醫療機構藥品集中采購質量層次劃分研究*

尹明芳，徐愛軍，梁紅云，楊 勇，梅志強

1江蘇省藥品集中采購中心，南京 210008；2南京中醫藥大學，南京 210023

1 研究背景、意義及技術路線

1.1 研究背景

藥品集中采購政策是中國醫藥體制改革中的一個配套性政策，自2000年起在全國逐步推廣實施，其主要目的是解決藥品生產、流通、使用環節中存在的諸如藥品虛高定價、藥品質量參差不齊、小規模藥企無序競爭、藥品帶金銷售、醫療機構以藥養醫等問題。從其初衷和政策環境來看，該政策具有一定的現實價值。

政策施行10余年來，藥品集中采購的發展經歷了從自發探索、推行實施、政策調整到模式創新的發展歷程，取得了一定成效，但總體并未達到預期目的。2010年，為了進一步規范藥品集中采購工作，衛生部頒發了《醫療機構藥品集中采購工作規范》（以下簡稱《規范》）?！兑幏丁窂娬{醫療機構藥品集中采購必須堅持“質量優先、價格合理”的原則。對于這一原則，藥品集中采購在藥品的價格控制方面似乎取得了一定“成效”，藥品平均價格大幅下降，保障了藥品可及性。然而，其對藥品質量方面的控制效果卻不明顯，部分地區甚至出現某些醫藥企業為實現中標而用低于成本的價格中了標，中標后卻無力維持生產，抑或企業整體的生產經營活動被中標產品拖垮；與此同時，一些優秀企業由于產品質量好，生產成本、產品價格都相對較高，故缺乏價格競爭力而無法實現中標，以致制約了醫藥企業甚至整個產業的發展。

究其原因，最主要是由于藥品質量評審工作在實際操作中往往面臨諸多困難，如集中采購方案中的藥品質量層次劃分、藥品質量評審體系、評審入圍方式等不夠科學合理，難以體現藥品質量差異，無法做到“質量優先”。為了發現和總結全國各省招采的差異和特點，拋開目錄制定和增補、是否帶量采購、如何保證配送等問題，本研究認為，各省在集中采購過程中，首要應當解決的是制定評審規則，故質量層次劃分的問題就值得關注。

本研究的邏輯起點基于當前醫藥市場的幾個公認特征：不同企業生產的藥品質量水平是有差異的；不同企業生產同一藥品（指化學名）的生產銷售等運營成本是有差異的；患者對藥品的需求是有差異的。

1.2 研究意義

本研究擬通過對各省評審規則的對比研究，以期協助我國藥品集中采購部門在新一輪集中采購過程中有效把握各個評審項目，進行合理的藥品質量分組，同時充分結合藥品生產、流通配送、藥品使用各利益相關方在集中采購過程中的綜合效益，建立起統籌兼顧、主次分明的評審規則，最終保障藥品生產、采購、供應、使用各環節的質量、價格、分配等工作效果，從而有助于全國新一輪集中采購規則在科學、合理、有效的基礎上，成為各省藥品集中采購的參考方案，為各省新一輪集中采購的順利開展提供借鑒，以期達到以下意義：

①有利于滿足老百姓多層次的藥品質量需求；

②有利于貫徹“質量優先、價格合理”的采購原則；

③有利于合理競爭和提高整體藥品質量；

④有利于鼓勵創新和增加行業集中度。

1.3 研究的基本思路及技術路線

研究的基本思路為：首先，通過相關文獻資料的搜集、閱讀、分析，理清藥品質量的影響因素，將藥品集中采購工作實施情況具有代表性的國家、地區（如：印度，我國香港、臺灣等）與國內現狀進行對比研究，同時對國內目前各省的集中采購質量層次劃分現狀進行研究并作對比分析；其次，對藥品質量的反映性指標進行分析，包括：對其具體指標的內涵分析，以及對各反應性指標間的協同性和相關性的分析；再者，對藥品集中采購的相關方進行問卷調查，并選取幾家具有代表性的企業深入調研，同時組織藥監、醫保、物價局等部門召開專家座談會，以便更充分、全面、深入地了解藥品集中采購相關方的意見與建議，在此基礎上，最終確定質量層次劃分方案（見圖1）。

2 藥品質量的影響因素研究

藥品質量是指藥品的物理、化學、生物藥劑學、安全性、有效性、穩定性、均一性等指標符合規定標準的程度。掌握和研究藥品質量的影響因素，為確保用藥安全有效大有裨益。本研究將藥品質量的影響因素分為內部因素和外部因素兩大類。

圖1 本研究的技術路線圖

2.1 影響藥品質量的內部因素

2.1.1 人的因素藥品質量是制藥企業生產管理、質量管理和檢驗水平的綜合反映。相對于其他因素來說，人的因素處于第一位。制藥企業的操作人員、管理人員、技術人員等對藥品質量的優劣起著關鍵性的影響，包括他們對藥品質量的重視程度、責任心的強弱、研究改進和提高藥品質量的積極性、技術熟練程度以及身體條件、精神狀態的好壞等。人的因素，既影響著藥品質量，也影響著企業的信譽。

2.1.2 原輔材料的因素原料藥的質量直接影響到藥物制劑的質量。不同廠家的原材料質量有明顯差異，雖然都符合《中國藥典》，但其內部控制的質量標準不同，致使生產的藥品在含量、水分、雜質等方面出現差異，與之相關的臨床效價與不良反應就會產生一些差異。與此同時，同一種藥品添加不同輔料其成品也會影響藥效，選擇正確的輔料作為藥物載體對藥物的生物利用度有促進作用，反之，則會影響藥物的吸收。

2.1.3 廠房、設備因素設備即機器、裝備、容器、檢驗儀器等的總稱。設備應盡可能是先進、可靠、安全和便于操作的，能充分滿足藥品這一特殊商品生產工藝的技術質量要求。檢驗儀器要定期經計量檢定部門進行校驗，并保持良好的狀態，確保控檢的正確無誤。

2.1.4 方法因素這一因素包括生產工藝、計量及檢測手段。合理的工藝、技術操作規程、準確的計量與先進的檢測方法是保證和提高藥品質量的必要條件。

2.1.5 環境因素環境因素對藥品質量有著重要影響，它主要包括日光、空氣、濕度和溫度，確保衛生學達標等。

2.1.6 管理因素具體包括制藥企業在質量情報、質量宣傳與教育等方面的管理工作。

2.1.7 藥品的有效期2006年6月1日起執行的《藥品說明書和標簽管理規定》（局令24號）指出：藥品有效期系指該藥品被批準的使用期限。它表示該藥品在規定的貯存條件下能夠保證質量的期限，超過有效期的藥品，其有效成分的含量會下降，從而降低療效，甚至會產生有毒的物質，對人體健康產生嚴重的危害。

2.1.8 藥品生產企業實施GMP的情況為進一步規范我國藥品市場、促進我國藥品走向國際市場，我國頒布了《藥品生產質量管理規范GMP（2010年修訂）》，并于2011年3月1日起施行。新版GMP涵蓋了歐美及世界衛生組織對GMP的基本要求，與國際標準對接，并結合我國國情，強調“軟硬件并重”，可以從生產廠家達到新版GMP的層次和通過認證的時間、次數來評估。再者，鑒于美國、歐盟等發達國家的GMP標準高于我國98版GMP標準，因而獲得美國FDA認證、歐盟CGMP認證或日本JGMP認證的情況也可作為藥品質量的評判因素。

2.1.9 藥品生產企業的規模、品牌等情況在藥品集中采購中，生產企業的品牌是衡量藥品質量較重要的影響因素，但我國醫藥界對藥品品牌的評價還沒有統一的、客觀的定量指標，專家們通常根據制藥企業的規模大小來進行評價。在實際的集中招標采購中，諸多?。ㄊ校┒紝⑺幤飞a企業的規模作為衡量藥品質量的因素。

2.2 影響藥品質量的外部因素

2.2.1 藥品的質量標準藥品質量的標準一般包括法定標準、企業標準和研究用標準三類?！吨袊幍洹肥欠ǘ藴?，每隔5年修訂或增補，是動態發展的，作為基本標準亦為最后裁決標準，是在安全、有效前提下可正常生產、使用藥品的質量標準，具有普遍適用性。同時，各藥品生產企業根據自身實際情況也有各自的內控質量標準，一些技術設備好、生產工藝先進、重視產品質量的企業的內控標準往往高于法定標準。一般來說，一個藥品符合的質量標準越高，其質量就越有保證。因此，可以將藥品質量標準作為藥品集中采購中判別不同廠家生產的同一藥品的質量差異的手段之一。

2.2.2 地方集中采購的傾斜政策現階段，部分省市在質量層次劃分中定義單獨定價藥品時，除了包括國家發改委認定的外，還特別注明包括本省物價局認定的單獨定價品種，具有明顯的地方保護主義色彩，致使其他省市的優質藥品被拒之門外。

2.2.3 藥品的價格因素藥品集中采購必須堅持 “質量優先、價格合理”的基本原則，在近期頒布的國家相關文件中多次明確了這一點。但有些省市忽視藥品的制造、質控和流通的合理成本而設置限價進行集中采購，重價格、輕質量傾向明顯，其中隱含著很大的藥品安全風險。

3 當前我國各省集中采購質量分層的實施情況

通過檢索全國31個省、自治區、直轄市衛生廳、食品藥品監督管理局和藥品集中采購中心等機構的官方網站，獲取全國30個省、自治區、直轄市公布的現行醫療機構非基本藥物集中采購實施方案。通過比較各省實施情況，可以得到以下結論：

3.1 各省藥品質量層次劃分模式多樣

全國30個省、自治區、直轄市均在藥品集中采購的過程中對藥品進行質量層次/類型劃分，但各省的劃分規則存在很大差異。大多數省份直接對采購藥品進行質量層次的劃分，比較特殊的，則不對藥品進行直接質量劃分，轉而將藥品劃分為不同的評審組進行審評（見表1）。可見目前各地的藥品質量層次劃分模式多樣且混亂，缺乏統一、規范的行業標準，不利于行業持續發展和促進藥品質量提升。

表1 各省藥品質量層次劃分統計表

3.2 各省藥品質量類型范圍界定不統一

各省在藥品質量層次劃分過程中，對部分藥品質量類型的范圍界定不統一。同樣是專利藥品、單獨定價或優質優價藥品、獲獎品種、中藥保護品種等在不同的省份劃分在不同質量層次。各省藥品質量類型范圍的界定差異很大，無法科學地反映藥品質量和技術水平的差異。

3.3 各省藥品質量層次劃分歸類標準不一

各省在藥品質量層次劃分的過程中，對集中采購藥品的歸類標準不統一，相同種類藥品在不同省份可能會被歸于不同的層次，這種標準差異和不合理現象完全是人為規定的質量標準不同所導致的，缺乏統一、規范的行業標準，不能科學地反映藥品質量和技術水平，不利于行業的持續健康發展。

以原研藥和單獨定價類仿制藥為例，在全國30個省、自治區、直轄市中，有15個省份將“原研制藥品”劃分至“第一質量類型（層次）”，6個省份將其劃分至“第二質量類型（層次）”；另外，4個省份將“單獨定價類仿制藥品”劃分至“第一質量類型（層次）”，18個省份將其劃分至“第二質量類型（層次）”（見表 2）。

表2 22個省市原研制藥品與單獨定價類仿制藥品的質量層次劃分情況

此外，將原研制藥品與單獨定價類仿制藥品劃分為不同質量類型（層次）的省份有12個；將原研制藥品與單獨定價類仿制藥品劃分為相同質量類型（層次）中的省份有10個,其中均劃分在第一質量層次的有4個省份，均劃分在第二質量層次的有6個省份（見表3）。

3.4 藥品質量層次劃分中存在地方保護主義

部分省市在質量層次劃分中定義單獨定價藥品時，除了包括國家發改委認定的外，還特別注明包括本省物價局認定的單獨定價品種，這些條款具有明顯的地方保護主義性質。

表3 22個省市原研制藥品與單獨定價類仿制藥品在藥品質量層次劃分時的區分性

4 藥品質量分層的國外和我國香港的經驗

4.1 藥品招標采購

4.1.1 印度 “德里模式”印度德里州在其下屬的健康服務理事會中成立了集中采購局（CPA），并設立了特別的采購委員會來負責藥品的集中采購和配送。德里第一步對基本藥物的招標實行“雙信封”制度，即技術標和價格標。只有達到專門采購委員會制定的9個技術標準后價格標才被公開。第二步是藥品統一訂購并直接派送到醫院。第三步，計算機化的管理中心通過藥物貯存目錄查看各醫院信息，糾正用藥的不平衡，保證藥物在醫院不過期及24小時內將緊缺藥物送到醫院。

4.1.2 我國香港招標采購香港醫院管理局按照采購金額劃分為3條藥物采購途徑：①醫院直接采購：每年支出少于5萬元的藥品，這類藥品種類所占采購量比例很大，但費用占比卻很少；②中樞統籌報價：每年支出高于5萬元少于100萬元的藥品，由中樞統籌報價，經談判確定價格和供應商；③中樞供應合同（集中招標采購）：每年支出大于100萬元的藥品，通過集中招標采購方式進行采購，對專利藥進行單一招標，非專利藥則采取公開招標。

在藥品招標方面，香港藥品的招標由4個隸屬于醫院管理局的部門或機構負責，分別為總藥劑師辦事處（負責對藥品品種和質量的評選）、中樞藥物采購組（負責制定并執行采購程序）、投標書評估小組（負責對投標書的核實、評議和推薦）和中樞投標委員會（負責審批獲推薦的投標書）。

4.2 國外、我國香港藥品質量分類

4.2.1 法國藥品質量分類法國成立了透明委員會和保健品經濟委員會直接管理藥品價格。企業需要分別向兩個部門提交技術性報告和經濟性報告。透明委員會，主要負責藥品應用價值評價（SMR）和經濟價值評價（ASMR）。在SMR中，透明委員會根據治療領域和應用價值，將藥品從高到低分為五類，這五類藥品的報銷比例由高到低，其中第一類最高，而第五類不予報銷。在ASMR中，一般以治療領域或目的相同的一類藥品中臨床用量最大、價格最低或者最近批準上市銷售的品種為對照藥品，比較待定價藥品和對照藥品的治療價值、費用等情況。透明委員會根據對比情況，將藥品從高到低分成6個檔次：

①在重大疾病治療方面取得突破性進展的新藥；

②在療效、安全性、減少副反應等方面取得重大進展的新藥；

③在療效、安全性、減少副反應等方面取得一定進步的新藥；

④在療效、安全性、減少副反應等方面進步較小的新藥；

⑤仿制藥品，以及療效、安全性、治療費用方面與對照藥品相比不具有優勢的部分新藥；

⑥效果和安全性低于對照藥品的仿制藥和部分新藥。

4.2.2 德國定價系統中的藥品分類德國利用參考價格體系管制藥品價格，將參考定價系統中包含的藥品分為三個級別：1類只包括非專利藥，是具有相同活性成分的藥品；2類是相似的藥理活性成分的藥品；3類是具有相似的治療效果，特別是復方制劑。第2類和第3類被稱為療效參考定價組，既可以只包括專利藥品又可以同時包括專利和非專利藥品。

4.2.3 津巴布韋的藥品分類津巴布韋從1986年開始實施基本藥物制度。與其他國家不同的是，其在基本藥物目錄中，將藥品從高到低依次劃分為5類：A類藥 （中央與省級醫院使用）、B類藥（區級醫院使用）、C類藥（鄉村衛生中心使用）、特殊專用藥和補充藥物。

4.2.4 英國價格管理中的藥品分類英國對藥品價格的管理分成兩種形式：一是針對原研制的、由國家衛生服務體系（NHS）覆蓋的處方藥，采取間接控制手段，即通過控制制藥公司的利潤來達到間接控制價格的目的；二是針對通用名的處方藥，實施最高限價制度，最高限價是在參照歷史價格的基礎上協調相關各方的利益關系而最終確定的。其中政府將通用名藥品分成3類，即多數廠商生產的通用名藥品、新通用名藥品和少數廠商生產的藥品。

4.2.5 我國香港招標采購中的藥品分類香港醫管局采購藥品的基本策略是熱衷于采購非專利藥物。香港把藥品分為專利藥、核心專利權屆滿的藥品（有仿制藥的出現）和非專利藥（全開放市場仿制藥品）等三類。對專利藥實施在單一貨源承諾制的基礎上,與供應商進行談判議價的采購方式，對于第二、三類非專利藥品采用公開競爭招標方式采購。另外，醫管局對具有相同療效的幾種專利藥品，密切關注其價格變化趨勢，價格低且下降速度快的藥品，會優先采購使用。對第二類核心專利權到期，但工藝、制劑等其他專利仍在保護期內的藥品，如果市場上有其仿制藥的出現，香港醫管局下設的藥物評選委員會會主動研究改用仿制藥的評估和建議。

4.3 國外藥品價格管理

4.3.1 日本的藥品價格管理日本藥品定價遵循的是價格比較或者成本加成定價原則。按照原研藥、仿制藥和其他藥品（生物制藥、中藥提純劑等）的分類標準統計，日本醫藥市場中占最大使用比例的是原研藥。在日本醫藥市場上，原研藥和仿制藥存在較大價差，而首仿藥和其他仿制藥之間由于定價方法不同，也存在一定的差異。日本對處方藥實行統一的價格管制，根據日本《藥事法》規定，凡是適用于醫療保險的醫療用藥品，都不能自由設定價格，而是由政府制定公布零售價格。日本政府對于新藥定價采取鼓勵創新的政策導向。

4.3.2 加拿大的藥品價格管理加拿大成立了藥品價格審查委員會，直接制訂和指導地方政府管理藥品價格。其主要方法有：

①分類管理。所有處方藥價格由政府制訂；非處方藥價格通過市場競爭形成。

②制訂最高零售價格。

③采取比值比價法制訂藥品價格。

④專利藥與非專利藥實行兩種價格體系。非專利藥，也就是仿制藥，其價格要低于專利藥價格。仿制藥價格的制訂采用遞減的方法，以控制仿制藥的盲目發展。

4.3.3 德國藥品價格管理①出廠價格由制藥公司決定。②規定批發和零售環節的加價率, 實行藥店全國統一零售價格，避免藥品價格的無序競爭。③實行參考定價，即將藥物按治療用途分類后，每一類藥物有一個固定的報銷價格。

4.3.4 法國藥品價格管理①實行差別差率控制。法國對價值高低不同的藥品實行差別差率控制，對含稅出廠價和含稅零售價也實行類似的差別差率控制。②鼓勵技術創新。對不同含量的藥品,實行不同的價格。法國對專利藥、非專利藥、原研藥和仿制藥，在定價時都要考慮其差別。

5 藥品質量分層因素的實證研究

前文梳理了藥品質量的影響因素，但由于普遍監測缺乏臨床試驗和藥品不良反應等數據，各省藥品采購部門在藥品采購過程中往往很難對藥品生產企業的這些因素做出客觀性評價，必須借助于一些藥品質量的反映性指標來確定質量分層的依據。

進一步研究各省 《醫療機構藥品集中招標采購實施方案》，對其中所涉及到的所有藥品質量類型進行統計分析，并按照在各省招標方案中出現的頻次高低進行排序（見表4）。

基于上述考慮，結合各省及部分國家藥品質量分層的參考因素，開展了實證研究。在實證研究中，主要采取了問卷調查、企業調研（包括藥品質量管理領域和藥品價格領域）和專家咨詢等研究方法。

5.1 問卷調查

利用2013年8月13日，江蘇省藥品集中采購中心召開部分省內藥品生產企業座談會的機會，以調查問卷的形式，對90位內、外資制藥企業負責招投標的管理人員、各地級市集中采購辦管理人員現場發放問卷，實際回收89份，回收率98.89%，有效問卷89份。各指標的問卷支持率見表5。

5.2 企業調研

課題組于2013年8月、9月對包括正大天晴、先聲藥業、正大豐海等相關制藥企業進行實地調研和訪談，了解相關企業的藥品質量內部監管體系，并和相應的企業高級管理人員召開了質量管理和質量分層的座談會，聽取了企業界對質量分層方案及所涉及指標的意見。

5.3 專家咨詢

課題組8月13號在南京召開了部分省內藥品生產企業座談會，和部分企業高管和招投標工作人員進行了座談交流。9月16日召開了藥品質量與安全保障研討會，聽取了包括RDPAC、阿斯特拉、強生等外資企業，江蘇主要流通企業，物價部門、藥監部門等行政管理單位對質量保障和質量分層的意見。

5.4 各指標分析

5.4.1 專利藥品是指應用中國國家知識產權部門依法予以保護的發明專利生產上市的首個藥物制劑。所稱的發明專利僅限于化合物實體專利、藥物有效成份組合專利、生物制品的應用專利。其中，化合物實體專利僅指化合物核心結構的專利，不包括以酸根、堿基、金屬元素、結晶形式等結構改變為特征實施保護的化合物專利；有效成份組合專利僅指兩種以上有效成分（不包括配比的改變）的全新組合；生物制品應用專利僅指生物制品應用于某一領域或者疾病的應用專利。

表4 各省醫療機構藥品集中招標采購藥品質量類型統計表

專利藥品應當同時屬于國家藥品監督管理部門按照下列《藥品注冊管理辦法》（2007版）注冊管理分類之一批準上市的藥品：（1） 化學藥品注冊分類的第 1.1～1.5、3.1、3.2類；（2）生物制品注冊分類中治療性生物制品的第1～6、9、11類；（3）中藥和天然藥注冊分類中第 1、2、4、5、6 類。

從專利藥品永遠專利的來源來分，專利藥品一般包括工藝流程專利、藥物組合物專利藥品、天然物提取物專利藥品、微生物及其代謝物專利藥品。

工藝流程發明專利藥品，從字面理解這是一個方法專利，保護的內容是加工專利藥品的步驟或者工藝。專利藥品包括了工藝流程發明專利藥品。

組合物專利僅指兩種及以上有效成分或者藥材的全新組合，不包括以有效成分和制劑輔料、溶媒等輔助成分構成的組合，也不包括以改變配比為特征實施保護的組合物專利。擁有此項專利的藥品為藥物組合物專利藥品。

天然提取物專利是指首次從自然界分離或提取出來的物質的保護專利，該物質結構、形態或者其它物理化學參數等應在其專利文件中被確切地表征。擁有此項專利的藥品即為天然提取物專利。

微生物及其代謝物專利是指對細菌、放線菌、真菌、病毒、原生動物、藻類等微生物種經過篩選、突變、重組等方法得到并分離的純培養物和其代謝物質的保護專利。擁有此項專利的藥品即為微生物及其代謝物專利藥品。

表5 藥品質量層次劃分指標的支持率

專利藥品指標問卷調查支持率為97.73%,是支持率最高的指標。在30個省市的招標方案中，有9個省市使用了該指標。從江蘇省上一輪集中采購各類專利藥分類中標品規數量來看，包括化合物專利藥品（579個）、藥物組合物專利藥品（37個）、天然藥物提取物專利藥品、微生物及其代謝物專利藥品（1個）、增加新適應癥專利藥品（21個），不包括制備工藝相關專利（2091個）及其他專利。從創新性和質量相關性、創新性和實用性均應考慮將制備工藝專利項目剔除。

5.4.2 科技進步或自然科學二等獎及以上 （制劑類質量相關）本方案所稱獲得國家級獎項的藥品，僅指國家自然科學獎或者國家科技進步獎，獎勵等級在二等以上的藥品，不包括應用上述獎項的通用技術或者其他通用研究成果的藥品。

國家自然科學獎授獎等級根據候選人所做出的科學發現，從發現程度、難易復雜程度、理論學說上的創見性、研究方法手段的創新程度、學術水平、對學科發展的促進作用、對經濟建設和社會發展的影響、論文被他人正面引用的情況、國內外學術界的評價和主要論文發表刊物的影響等方面進行綜合評定?；驹u定標準如下：（1）在科學上取得突破性進展，學術上為國際領先，并為學術界所公認和廣泛引用，推動了本學科或者相關學科的發展，或者對經濟建設、社會發展有重大影響的，可以評為一等獎。（2）在科學上取得重要進展，學術上為國際先進水平，并為學術界所公認和引用，推動了本學科或者其分支學科的發展，或者對經濟建設、社會發展有較大影響的，可以評為二等獎。

國家科學技術進步獎的獎勵范圍涉及國民經濟的各個行業，是一項覆蓋面廣泛的科學技術獎。從候選人、候選單位所完成項目的性質來講，包括了新產品和新技術開發、新技術推廣應用、高新技術產業化、企業技術改造及技術進步、技術基礎和重大工程建設、重大設備研制中引進消化、吸收國外新技術，或自主開發創新的技術等。

該指標的問卷調查支持率為83.91%，20個省市在招標方案中使用了該指標。江蘇上一輪集中采購中，符合該指標的藥品有省標67種，基藥23種。藥品所包含的科技成果，被評為國家自然科學、國家科學技術進步二等獎以上，體現了該成果具有較高的科學價值。所以課題組將其列為第一質量層次。

5.4.3 藥品注冊分類第一類新藥 （監測期內）是指我國現行2007年版《藥品注冊管理辦法》規定附件中列出的化學藥品（包括1.1～1.6六種子類別）、中藥及天然藥物、生物制品注冊分類中第一類藥品，并且在各自所屬監測期范圍內的藥品。

《藥品注冊管理辦法》指出，國家一類新藥是指在藥品注冊分類中屬于第一個類別的藥品，其中，化學藥品指未在國內外上市銷售的藥品：（1）通過合成或者半合成的方法制得的原料藥及其制劑；（2）天然物質中提取或者通過發酵提取的新的有效單體及其制劑；（3）用拆分或者合成等方法制得的已知藥物中的光學異構體及其制劑；（4）由已上市銷售的多組分藥物制備為較少組分的藥物；（5）新的復方制劑；（6）已在國內上市銷售的制劑增加國內外均未批準的新適應癥。

中藥、天然藥物為未在國內上市銷售的從植物、動物、礦物等物質中提取的有效成分及其制劑。

生物制品為未在國內外上市銷售的生物制品。

一類新藥的問卷調查支持率為83.91%，23個省市在集中采購方案中使用了該指標。江蘇上一輪集中采購中，符合該指標的藥品有省標82種，基藥11種。由于一類新藥普遍具備相關專利及技術，并且代表了中國藥品注冊的最高水平，所以和專利藥品放在第一層次是合理并可行的。

5.4.4 國家保密處方中成藥僅指列入國家保密局和科技部共同頒布的中藥保密處方和中藥保密技術目錄，密級為機密或者絕密的品種。

該指標的問卷調查支持率為83.91%，9個省市在集中采購方案中使用了該指標。江蘇上一輪集中采購中，符合該指標的基藥藥品有15種。根據文獻調查，列為機密的國家保密處方中成藥有56種，絕密的國家保密處方中成藥有6種。

作為中成藥產品中的瑰寶，絕密保護一般屬于永久保護，機密保護一般為20年保護期。從特殊重要性角度，將其列入第一質量層次，相比問卷調查時候提升了一個質量層級，既體現對中藥產品的重視，同時也滿足了中西藥并重的分層目標。

5.4.5 中藥一級保護品種根據《中藥品種保護條例》（國務院令第106號），受保護的中藥品種分為一、二級。符合下列條件之一的中藥品種，可以申請一級保護：（1）對特定疾病有特殊療效的；（2）相當于國家一級保護野生藥材物種的人工制成品；（3）用于預防和治療特殊疾病的。

中藥一級保護品種的處方組成、工藝制法，在保護期限內由獲得《中藥保護品種證書》的生產企業和有關的藥品生產經營主管部門、衛生行政部門及有關單位和個人負責保密，不得公開。

符合下列條件之一的中藥品種，可以申請二級保護：（1）符合本條例第六條規定的品種或者已經解除一級保護的品種；（2）對特定疾病有顯著療效的；（3）從天然藥物中提取的有效物質及特殊制劑。

根據《中藥品種保護條例》（國務院令第106號），中藥一級保護品種分別為30年、20年、10年；中藥二級保護品種為7年。

該指標的問卷調查支持率為80.68%，7個省市在集中采購方案中使用了該指標。江蘇上一輪集中采購中，一級和二級保護的中藥基藥有116種。文獻表明，當前獲得中藥品種一級保護并在保護期內的藥品為12種。

該指標與國家保密處方中成藥列入同一層次理由在于：（1）一級保護目前只涉及12個中藥品種，并且與保密處方中成藥品種不相沖突；（2）一級保護的時間周期為30、20、10年，目前以20年和10年保護為主，與保密處方中實施機密保護的期限處在同一水平；（3）與保密處方中成藥共同作為第一層次而言，更多的是體現優勢中藥產品的重要性。

5.4.6 原研藥原研藥，亦稱被仿制藥品，是指主要藥效成分化合物在中國境內專利過期的專利藥品和同類藥品（未能申請中國專利保護，但在國內首次上市的藥品）；就國內現狀而言，原研藥雖已過專利保護，但其質量優勢依然存在，作為國內仿制藥質量提升的過渡時期，適度認可原研藥品質量優勢層次是必要且可行的。

“原研藥”是我國在2000年開始實行政府統一定價后才有的提法，在我國市場上，“原研制類”藥品主要集中在國外獨資、中外合資的制藥企業中。國家發改委2009年11月23日公布了《改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見》，文件規定將“原研藥”更名為“被仿制藥品”，并提出逐步縮小“原研藥”與仿制藥價差的措施。

該指標的問卷調查支持率為72.09%，27個省市在招標方案中使用了該指標。在企業調查和專家訪談中，該指標的爭議較大。在調研中，部分民族醫藥企業高管認為，原研藥應取消，因為如在專利期內就放在第一層次，如專利期已過，則和國產藥同臺競爭。從保護創新的角度看，專利期內專利藥物已經享有了相對壟斷的銷售地位，研發投入得到了回收，研發積極性得到了保護，過了專利期后似乎沒必要再對原研藥給予特殊的待遇和地位。課題組認為，從定義來看，原研藥本身就是過期的專利藥物，其質量層次應該低于專利藥物。但和一般仿制藥相比，絕大多數專家和藥事管理人士認為其質量要明顯優于一般仿制藥物，因此，課題組將原研藥列入第二質量層次。

5.4.7 國家發改委單獨定價品種不同企業生產的政府定價的藥品，在其產品有效性和安全性明顯優于或者治療周期和治療費用明顯低于其他企業生產的同種產品時，可申請實行單獨定價。需要單獨定價的藥品，由價格主管部門及時主持召開聽證會進行公開審議。

對于大多數原研藥品均為單獨定價品種，作為質量優勢的同水平體現，也說明這兩個指標放在同一層次是合理的。

30個省市在集中采購方案中都使用了該指標，該指標（和中成藥優質優價品種合并)的問卷調查支持率為73.86%。江蘇上一輪集中采購中，符合該指標的藥品有省標908種，基藥232種。

5.4.8 中成藥優質優價品種 國家自2001年起開始執行中成藥優質優價評審推薦政策，發改委委托中藥協會開展部分中成藥優質優價評選推薦工作。但是中成藥優質優價評審推薦政策于2007年暫停，發改委此前公布的優質優價品種仍執行原有政策。2009年8月，國家公布了基本藥物目錄，基本藥物原則上不再區分質量層次，取消了優質優價。

作為我國藥品質量管理的重要措施，優質優價中成藥和單獨定價一樣，對于鼓勵藥品生產企業加強質量意識，提升藥品質量水平起到了較大的推進作用。在集中采購工作中，將這兩個藥品監管措施納入質量分層方案是必須的。同時作為中藥方面的價格優惠政策，中成藥優質優價理應享有單獨定價同樣的藥品管理地位，列入第二質量層次。

28個省市在集中采購方案中使用了該指標，該指標（和單獨定價品種合并）的問卷調查支持率為73.86%。江蘇上一輪集中采購中，符合該指標的藥品有省標335種，基藥139種。

5.4.9 通過仿制藥質量一致性評價的品種是指國內于2013年2月開始推行的針對2007年10月1日前獲得批準文號的仿制藥可與原研藥質量一致性進行評價并符合評價標準的藥品。

從國家食品藥品監督管理總局實施一致性評價的時間安排分析，真正能夠實現仿制藥與原研藥質量一致的目標應該在兩個標期以后，從創新性和質量水平兩個參考標準而言，第二質量層次更注重質量水平，既然通過質量一致性評價的藥品能夠保證與原研藥的質量一致，并且原研藥已不具備專利保護和市場壟斷性條件，那么將這兩個指標放在同一質量層次下應該是科學并且合理的。

該指標的問卷調查支持率為70.93%。支持率不高的原因主要在于該項措施剛剛起步，大家對措施的認識度還不夠高。課題組認為，政策制定一定要有前瞻性，政策間一定要相互匹配，不能成為政策的“孤島”，從質量一致性評價的本義來看，這些品種既然已經達到和原研藥一樣的質量水平，就應該享受和原研藥一樣的層次地位。

在訪談中，有的藥企高管提出原研藥和首仿制劑品種都是針對一個品種而言，而通過質量一致性評價的品種可能有一大批，把該指標和原研藥并列，首仿制劑品種納入第三質量層次是否有失公平？課題組認為，質量一致性評價作為我國當前推動民族制藥企業提升質量水平的重要措施，必須大力推動，藥品集中采購工作中也要體現這一重要思想，因此將此指標列入和原研藥同樣的質量層次，既體現了該項措施的本義，又不失公平競爭的原則。

5.4.10 藥品注冊分類中第二類新藥（監測期內）《藥品注冊管理辦法》（2007年7月10日）中第六十六條規定：國家食品藥品監督管理局根據保護公眾健康的要求，可以對批準生產的新藥品種設立監測期。監測期自新藥批準生產之日起計算，最長不得超過5年。監測期內的新藥，國家食品藥品監督管理局不批準其他企業生產、改變劑型和進口。

中藥二類新藥：2.新發現的藥材及其制劑?；瘜W藥二類新藥：2.改變給藥途徑且尚未在國內外上市銷售的制劑。

生物制品二類新藥：2.單克隆抗體。滿足以上兩個要素的藥品，稱為監測期內國家二類新藥。

在上一輪集中采購中，江蘇省標中標25種，雖具有較強的創新性，但作為與注冊分類第一類新藥區別對待的需要，將此指標列入第二層次，相對于該層次的其他類別，該指標具有一定獨立性。

該指標的問卷調查支持率為74.71%，3個省市（蘇、滇、津）在集中采購方案中使用了該指標。

5.4.11 通過我國2010修訂版GMP制劑認證的品種新版GMP自2011年3月1日起施行，規定凡新建藥品生產企業、藥品生產企業新建（改、擴建）車間均應符合《藥品生產質量管理規范（2010年修訂）》的要求?，F有藥品生產企業血液制品、疫苗、注射劑等無菌藥品的生產，應在2013年12月31日前達到《藥品生產質量管理規范（2010年修訂）》要求。其他類別藥品的生產均應在2015年12月31日前達到 《藥品生產質量管理規范（2010年修訂）》要求。未達到《藥品生產質量管理規范（2010年修訂）》要求的企業（車間），在上述規定期限后不得繼續生產藥品。

該指標是指招投標具體日期開始前，制劑產品獲得2010修訂版GMP認證證書的品種，不包括原料藥認證。由于藥品的生產均應在2015年12月31日前達到 《藥品生產質量管理規范（2010年修訂）》要求，該指標具有一定時效性；由于我國2010年版GMP規范要求的嚴格程度與歐美所屬認證嚴格程度高度一致，所以將此二類指標列入同一層次。

該指標的問卷調查支持率為78.41%，2個省市（瓊、青）在集中采購方案中使用了該指標。

5.4.12 通過美國cGMP、歐盟EDQM 和 cGMP、日本JGMP制劑認證的品種該指標指獲美國、歐盟、日本等國際GMP認證的國產藥品、進口藥品，具體是指招投標具體日期開始前，制劑產品獲得美國cGMP、歐盟EDQM和cGMP、日本JGMP制劑認證通過的品種，不包括原料藥認證。

鑒于美國、歐盟和日本等發達國家的GMP標準高于我國98版GMP標準，因而獲得美國FDA認證、歐盟CGMP認證或日本JGMP認證的情況也可作為藥品質量的評判因素，其通過認證的標志是相關產品獲得美國或者歐盟的GMP認證報告函并獲得上市許可證書，這些藥品遵循的技術和質量標準和原研藥一樣。

該指標的問卷調查支持率為90.80%，17個省市在集中采購方案中使用了該指標。江蘇上一輪集中采購中，符合該指標的藥品有省標934種，基藥88種。

5.4.13 首仿制劑品種國內首先仿制并獲準上市的藥品是指2007年10月1日實施 《藥品注冊管理辦法》（2007版）后，境內企業首先仿制并獲準上市，與被仿制藥品有效成分相同的藥品；或2007年10月1日前首先仿制，且屬于2010版國家藥典標準 （包括2010版國家藥典增補版）起草單位的。

首仿藥品按給藥途徑分為消化道給藥、注射給藥和其他途徑給藥三類；認定首仿藥品以國家食品藥品監督管理局頒發的注冊批件時間為準，按每類給藥途徑僅首仿藥品可申請差別定價；同一天獲得注冊批件的藥品在3家（含本數）以內的，均按首仿藥品對待。

認定首仿藥品以國家食品藥品監督管理局頒發的注冊批件時間為準，同一天獲得注冊批件的同品規藥品在3家（含3家）以內的，均分別按首仿藥品對待，3家以上的，不作為首仿對待。

首仿制劑與原研藥品存在質量差異，又高于一般的仿制藥品，是將此指標列入第三層次的主要原因。

該指標的問卷調查支持率為80.72%，7個省市（皖、桂、渝、蘇、鄂、滇、遼）在集中采購方案中使用了該指標。江蘇上一輪集中采購中，符合該指標的藥品有省標767種，基藥136種。

5.4.14 最新版工信部發布的化學藥品百強企業和中成藥50強企業是指截止集中采購發布公告日期之前，按企業主營業務收入排名工信部發布的化學藥品百強企業和中成藥50強企業。

在藥品集中采購中，生產企業的品牌是衡量藥品質量較重要的影響因素，但我國醫藥界對藥品品牌的評價還沒有統一的、客觀的定量指標，專家們通常根據制藥企業的規模大小來進行評價。一般而言，我們用企業年獨立核算主營業務收入作為評價企業規模水平的指標。規模大的制藥企業具有相對更充裕的資金，對產品質量控制、產品研發的投入也相對更多，產品質量也相對更有保障。

該指標的問卷調查支持率為84.34%，12個省市在集中采購方案中使用了“規模較大企業藥品”指標。江蘇上一輪集中采購中，符合該指標的藥品有省標6922種，基藥2502種。雖然符合該指標的品規數較多，也有企業高管建議改為化藥50強，中成藥30強，認為“工信部的排名已含下屬子公司，以2011年統計年報為例，前50強化藥企業實際已含243家，100強實際已含了332家企業，因此，百強企業并不能真正體現”。在問卷調查中，也有被調查者反映“化學100強的企業并不代表企業生產質量的優劣，僅是規模的大小，更有甚者在當前各種并購加劇情況下，如果掛上集團（可使用財務統一核算方名義）對中小優秀民企則非常不公平”。

課題組認為6922個品規相比目前我國批準上市的藥品（有1.6萬種，批文18.7萬個。其中，化藥0.7萬種，批文12.1萬個)，指標本身還是有一定的區分度的。從整體情況來看，大型制藥企業的質量管理水平要優于中小型企業，同時考慮到行業鼓勵兼并重組的戰略思想，課題組認為將該指標列為第三質量層次是合理和科學的。

5.4.15 其他通過GMP認證的藥品是指通過我國2010修訂版GMP制劑認證的品種所列情形以外的其他GMP產品。作為質量分層的門檻條件，列為質量分層的第四層次，也是最低的質量層次。

該指標的問卷調查支持率為92.77%，29個省市在集中采購方案中使用了該指標。江蘇上一輪集中采購中，符合該指標的藥品有省標25415種，基藥7178種。

5.4.16 進口藥品藥品必須從允許藥品進口的口岸進口，并由進口藥品的企業向口岸所在地藥品監督管理部門登記備案。進口藥品的判定標準是：“符合質量標準、安全有效的”，進口藥品只代表藥品來源于國外，并不必然代表藥品的質量一定高于國內藥品。由于在專利藥、原研藥、通過發達國家質量認證的藥品等類別中已經合理顯示部分進口藥品質量優勢，所以進口藥品不單獨作為分組有效指標。

13個省市在集中采購方案中使用了該指標。江蘇上一輪集中采購中，符合該指標的藥品有省標915種，基藥75種。

5.4.17 國家重點新產品新產品計劃由科學技術部、商務部、環境保護部、國家質量監督檢驗檢疫總局共同組織實施。新產品計劃項目分為立項項目和重點項目。對列入新產品計劃的項目，科技部與有關部門聯合頒發《國家重點新產品證書》，有效期為3年。

國家科技部等多部門頒發“國家重點新產品”證書藥品由于與藥品質量及臨床應用相關性不強，所以將其列入無效指標。

5.4.18 中藥材通過GAP認證的中成藥為了推進規范化種植，2004年，有關部門在中藥材種植領域引入了《中藥材生產質量管理規范》（GAP），涉及從種植資源選擇、種植地選擇一直到中藥材的播種、田間管理、采購、產地初加工、包裝運輸以及入庫整個過程的規范化管理。中藥材GAP作為一項旨在推動藥材規范化種植、保證藥材質量的非強制性行業標準，自2002年起開始推動至今，已有10多年了。但由于藥材生產的特殊性、學術爭議和成本較高等諸多原因，GAP并未獲得像GMP那樣的強制認證。據統計，我國目前通過中藥材GAP認證的企業僅有75家。

由于GAP認證目前尚處于非強制認證狀態，同時實施過程中對于炮制的控制較難跟蹤，可操作性不強，所以中藥材是否通過GAP認證對于考查中成藥質量暫列為無效指標。

3個省市（桂、豫、蘇）在集中采購方案中使用了該指標。

5.4.19 國家質量標準起草單位某些藥品標準是在國家藥典及衛生部部頒標準里面找不到的，需要企業向國家食品藥品監督管理局提供質量標準，稱為質量標準起草企業藥品。

藥品質量標準起草單位的認定原則為：同一藥品以國家法定標準發布時間最先的認定為質量標準起草單位。經過一段時間藥品標準被收入藥典的話，在質量標準上會體現×××藥廠提出、××省藥檢所復核、國家藥典委員會核定、國家食品藥品監督管理局發布。

關于質量標準起草單位的標識有三種：（1）某公司起草；（2）某公司提出；（3）某公司提供。由于質量標準起草單位的認定往往不具有唯一性，例如，同一品種最終質量標準來自于幾家單位，只認定第一個獲得批件的單位，這對其他起草單位而言缺乏公允，并且在質量上難以體現好中取優。所以該指標不列入本方案。

6個省市（皖、桂、瓊、甘、湘、滇）在集中采購方案中使用了該指標。

5.4.20 增加新適應癥的藥品化學藥增加新用途是按新藥報批辦理，假如國外已有國內沒有的新適應癥是按3類，若國內外都沒有的按1類；中藥是指功能主治，必須要有該文號的企業才能增加新的功能主治，有批準文號按補充申請第3項申報。

增加適應癥的藥品可能為一類或三類化藥新藥，三類中藥新藥。鑒于一類新藥已經納入第一質量層次，在考量藥物的創新性時，課題組認為，納入一類和二類基本能夠滿足藥品集中采購工作中的質量分層需要，因此不納入該項指標。

6 結 論

6.1 藥品集中采購質量分層的指導思想

緊緊圍繞《醫療機構藥品集中采購工作規范》的部署和要求，以滿足人民群眾對健康的需求作為出發點和落腳點，進一步規范藥品集中采購工作，明確藥品集中采購當事人的行為規范，體現質量優先、價格合理的藥品采購原則，為各省有序開展藥品集中采購質量分層提供依據。

6.2 藥品集中采購質量分層的指導原則

指導原則一：質量優先原則。中國醫藥行業必須鼓勵創新，這里創新包括原發企業的創新，也包括仿制品企業的創新。同時應該鼓勵高品質的藥品生產和流通。

指導原則二：促進競爭原則。質量優先不排斥競爭，競爭是當前我國藥品集中采購的前提和基礎，因此藥品集中采購劃分質量層次不宜太多。

指導原則三：可操作性原則。相應指標中涉及的資質或條件都是國家相關部委認定，且結合了企業和產品2個維度的指標，可操作性較強。產品維度主要體現創新性，企業維度主要體現高質量。

指導原則四：國民待遇原則。

指導原則五：公平公開原則。本方案以國務院藥品監督管理部門、國家發改委、國家工信部、國家科技部、國家專利管理部門5個部門參與評價和確定的產品資質為基礎依據。

6.3 藥品集中采購質量分層方案

見表6。

表6 招標采購藥品質量層次劃分建議方案

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[10]http://www.gdpi.gov.cn/jgfg/417354.jhtml.

[11]http://www.chinalawedu.com/falvfagui/fg22598/133176.shtml.

[12]馬 飛.仿制藥借一致性評價進階，15個首批品種相繼啟動[N].醫藥經濟報，2013-6-4.

[13]http://program.most.gov.cn/htmledit/37E807AE-E5DB-5B20-9941-C7490CA67DC4.html.

[14]http://news.pharmnet.com.cn/news/2008/12/03/242935.html.

[15]我國各省市藥品集中采購方案[S].