胰島素泵持續皮下輸注（CSII）和多次皮下注射（MDI）治療糖尿病的衛生經濟學評價

楊詩汝，張新平

華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢 430030

糖尿病已成為繼腫瘤、心腦血管病變之后第3位嚴重危害人類健康的疾病。其中，1型糖尿病是由于自身的免疫系統進行性的攻擊產生胰島素的胰腺β細胞，破壞其制造胰島素的能力，致使患者必須終生使用胰島素；而2型糖尿病是一種慢性進展性疾病。其中β細胞功能衰竭是糖尿病病程發展的主要驅動力，國內外多項研究均顯示，胰島素替代治療能改變糖尿病的進程，β細胞功能可以得到部分改善或恢復。因此，胰島素治療，無論對于1型還是2型糖尿病患者而言，都是一種較為有效的治療方式。胰島素多次皮下注射（Multiple Daily Insulin，MDI）和持續皮下胰島素輸注（Continuous Subcutaneous Insulin Infusion，CSII）屬于強化胰島素治療的兩種方法。

本研究主要運用衛生經濟學相關分析方法，對CSII和MDI的1、2型糖尿病治療進行衛生經濟學評價，為臨床醫務人員選擇更為經濟的治療方案、降低患者的治療成本提供循證依據。

1 檢索策略與結果

1.1 檢索策略

分別在生物醫學數據庫 （CBM）、中國期刊網（CJFD）、萬方數據、重慶維普等中文數據庫及PubMed、Embase、Elsevier、Google Scholar 等外文數據庫上檢索相關文獻。中文關鍵詞分別為：胰島素泵/胰島素持續皮下輸注 （CSII）、多次皮下注射（MDI）、CSII （MDI） 和衛生經濟 （成本效果/成本效益）、糖尿病和衛生經濟（成本效果/成本效益）等；外文檢索詞為insulin pump therapy/CSII/continuous subcutaneous insulin infusion、MDI/multiple daily injections、diabetes mellitus、health economics （costeffectiveness）。檢索過程采用主題檢索和自由檢索相結合的方式，所有檢索策略通過多次預檢索后確定。

1.2 檢索結果

共檢索到有正文的相關文獻17篇，包括外文文獻7篇，國內文獻10篇。排除不相宜文獻，最后，納入文獻共9篇，即3篇外文文獻和6篇中文文獻。

國外文獻多以QALY為單位，計算治療的效益進行成本效益評價。而國內則多以元為單位，計算治療的經濟成本進行成本效果分析。因此，本研究利用國內、外文獻分別對兩者進行成本效果和成本效益的綜合評價。

2 研究結果

2.1 國外基于Markov模型的1型糖尿病治療成本效用評價

Markov模型一般用于評估超過試驗時間的長期成本和效益，與其他模型相比，能較好地反映疾病的過程，被認為特別適用于慢性疾病研究。它將疾病分成幾個不同的健康狀態（Markov狀態），根據各個狀態在一定時間內相互間的轉換概率模擬疾病進程和結局，從而估計出疾病發展的結果與費用[1]。Scuffham，Palmer，Minshall等人根據國際各類相關研究的結果數據模擬隊列研究，三項研究模擬樣本量均為10000人；Scuffham和Minshall的隊列時長為8年（即胰島素泵的預期壽命），Palmer采用CORE糖尿病模型，隊列時長為60年。

Scuffham等人[2]研究結果顯示，對于胰島素依賴型患者治療而言，CSII比MDI使病人可多獲得0.48±0.2 個 QALYs，治療成本多 5462±897 英鎊，增量成本-效果比為11461±3656英鎊/QALY；在那些每年至少發生兩次以上嚴重低血糖事件且每年至少入院一次的患者中，CSII具有最好的成本效用。Palmer等人[3]采用經典的CORE糖尿病模型對1型糖尿病的治療進行經濟學評價，結果顯示CSII比MDI使病人多獲得0.76±0.19個QALY，平均直接成本高19407±1727英鎊，增量成本效果比值為25648英鎊/QALY；由于CSII能更有效的降低糖尿病相關并發癥，比MDI能更好的控制血糖，因此具有較高的性價比。Minshall等人[4]則是站在美國第三方付費角度，分別進行CSII和MDI治療成人和兒童/青少年1型糖尿病的成本效用評價。結果顯示，用CSII改善血糖，可以減少糖尿病并發癥（包括糖尿病性視網膜病變（PDR）、終末期腎病（ESRD）和外周血管疾病（PVD）等的發生率；當支付意愿在50000美元/QALY的時候，對于1型糖尿病人來說，CSII是一個極具成本效益的選擇。3篇文獻治療1型糖尿病成本效用評價見表1。

2.2 國內2型糖尿病住院治療成本效果評價

國內共納入6篇文獻進行綜述研究對象均為2型糖尿病住院病人，研究方法則均為成本效果評價方法。6篇研究的效果評價，除陳志軍（采用的是有效率），其余均采用達標時間這一主要指標。在成本測算方面，則用患者的經濟費用計算治療成本，部分住院治療患者還包括相關住院費用和診療費用。劉瀟瀟、楊巍和陳志軍等的研究顯示，胰島素泵相比傳統胰島素每日多次皮下注射具有更好的成本效果比或增量成本效果比；從住院費用來看，胰島素泵治療能減少住院時間，從而節省患者總費用。而侯克鎮、勞丹華和向薇等的研究則得出了不同的結論，認為一般的皮下注射或強化治療相比胰島素泵具有更好的成本效果比。各研究結論并不一致。6篇文獻治療2型糖尿病成本效用見表2。

3 討 論

相關研究結果顯示，CSII治療因其特殊的治療原理，即通過持續的輸注胰島素進行治療，根據患者的進食需要調整負荷量，因此基本符合正常人胰島素的分泌模式[11]。CSII不僅能有效降低血糖，還能減少或基本免除患者每日多次皮下注射的痛苦和不便，從而提高患者生活質量。然而，與傳統的多次注射治療相比，CSII價格更昂貴，Bolli等[12]的研究表明，CSII組的治療成本是MDI組的3.9倍。中國是一個人口眾多，醫療資源分布很不均勻的國家，這使得CSII的廣泛推廣受到了一定的限制；此外，CSII的留置針頭的不便也導致廣大病人使用的依從性較差。本研究主要對國外基于Markov模型的1型糖尿病治療成本效用評價以及國內2型糖尿病住院治療成本效果評價的相關文獻進行的綜述，以求探究兩種治療方式在1型和2型糖尿病患者治療中的成本效果（益）。

根據現有的相關國外Markov模型研究，在1型糖尿病患者的長期成本效益評價中，CSII能更大程度的提高患者的質量調整生命年（QALYs），且在并發癥的發生率上，CSII能更有效地降低糖尿病相關并發癥，減少并發癥的長期治療成本。研究認為CSII在減少長期并發癥的效果上優于 MDI。Scuffham，Palmer，Minshall等的研究對各并發癥的長期治療成本進行了精確的估算，研究結果均表明在一定支付意愿下，CSII對于糖尿病的長期治療具有較高的成本效用。多篇研究提示，在英美等發達國家CSII的成本效益更好，使用也較為廣泛。

國內對兩種治療方式的評價研究均選擇了住院的2型糖尿病患者，評價方法為成本效果評價。部分文獻發現，通過兩種治療方法結果比較，CSII控制血糖所需時間明顯縮短，且胰島素用量少.低血糖發生率低，能更快更平穩地降低血糖。可能的原因是胰島素泵通過輸注基礎量胰島素來維持肝糖輸出以滿足外周組織的基礎糖利用。餐前大劑量可以及時補充因進食導致胰島功能代償不足所需要的外源性胰島素，從而防止餐后高血糖問題。胰島素泵能模擬正常生理性的胰島素分泌模式，全天胰島素總量一部分以基礎量的方式輸入，可使餐前胰島素用量明顯減少，降低了全天的高胰島素血癥及餐后低血糖的發生。胰島素泵又采用速效胰島素，只有一個部位輸注，吸收更為準確和穩定，幾乎無胰島素皮下沉積，避免了運動后加速胰島素吸收的危險；還可以通過分段設定適當夜間基礎量，避免夜間低血糖、清晨現象及Somogyi現象的發生，為患者提供了安全可靠、有效靈活的輸注方式，更重要的是血糖長期穩定控制，從而有可能避免或延緩并發癥的發生。盡管患者使用胰島素泵后單日費用較傳統MDI明顯增加，但由于縮短了治療時間，減少了住院天數，使得患者最終的醫療費用支出下降，實際上減輕了患者的負擔；而且使用胰島素泵后胰島素用量較小，對于長期應用胰島素治療的病人來說減輕了他們的負擔，更有利于患者遵從醫囑，積極的配合治療。也有部分研究認為，CSII相比MDI在治療效果上無顯著性差異，而在一定住院時間單位內，MDI的經濟成本更低。由于住院成本測算的方法不同，國內的相關研究結論差異較大。此外，國

內相關研究對象多為住院患者，這與CSII只適用于住院病人有關，大部分糖尿病人并不需要住院，因此國內相關研究結果對于非住院病人的借鑒意義則顯得相對有限。

表1 國外基于Markov模型的1型糖尿病治療成本效用評價

表2 國內2型糖尿病住院治療成本效果評價

總之，就國外相關研究而言，CSII在1型糖尿病人的長期治療上相對MDI具有更好的成本效益。而對于國內廣大2型糖尿病患者，CSII和MDI在住院患者中的成本效果評價則未有明確結論，還有待更深入的研究。

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