41例住院處方點評及其不合理用藥分析

葛鵬程，任天舒，趙慶春，史國兵

沈陽軍區總醫院藥劑科，沈陽 110840

胸外科主要治療疾病有氣胸、肺大泡、支氣管擴張、肺癌、食管癌等，通過外科手段干預達到治療目的。肺癌、食管癌的患病率逐年升高，死亡率亦高，對于此類患者手術前后合理用藥顯得十分重要。為總結我院胸外科臨床用藥的常見問題，促進合理用藥，對2年間入住我院胸外科治療的患者的臨床資料作回顧性分析，藉此與同仁交流。

1 資料與方法

以藥品說明書、疾病相關指南、《處方管理辦法》、《臨床用藥須知》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等權威資料為評價標準進行處方點評[1]，采用2011年6月至2013年6月入住我院胸外科治療的712例患者的臨床資料進行回顧性分析。

2 結 果

胸外科712例患者中出現臨床用藥問題共41例，占比5.76%，用藥問題中占前三位的分別是：抗菌藥物使用不合理l5例 （2.11%）；重復用藥9例（1.26%）；給藥劑量不當 5 例（0.84%）。 典型不合理用藥歸類見表1。

3 不合理用藥問題分析

3.1 圍手術期抗菌藥物使用不合理

3.1.1 抗菌藥物預防療程過長胸外科主要以 2類切口手術為主，術后常規留置胸腔導管，因其能更好地改善胸腔負壓，促進肺復張、預防縱膈移位及肺受壓，因此有些病例抗菌藥物使用至患者拔出胸腔導管甚至用到出院；而整個住院期間患者的體溫、血象、臨床狀態均未達到感染的指標，最長連續使用抗菌藥物預防20余天。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，一般情況抗菌藥物預防性應用為24小時，個別可延長到48小時[2]。根據《導管相關性血流感染的預防控制指南》[3]，避免在插管前或留置導管期間，常規使用全身抗菌藥物預防導管相關感染，因此應減少抗菌藥物預防使用療程，同時與感染控制科加強配合。

表1 2年間胸外科問題處方41例點評結果

3.1.2 抗菌藥物品種選擇不當一些胸外科患者存在青霉素、頭孢類過敏史，對于這類患者，個別會選擇給予左氧氟沙星、莫西沙星等喹諾酮類藥物進行圍手術期預防，《抗菌藥物臨床應用指導原則》指出，喹諾酮類由于在國內的濫用，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預防，除非藥物敏感試驗證明有效，目前只推薦用于泌尿外科相關手術，宜用克林霉素或氨曲南進行替代預防使用。

3.1.3 抗菌藥物使用時機不當《抗菌藥物臨床應用指導原則》指出，給藥時機應在術前0.5～2 h，或麻醉開始時給藥，如手術超過3小時，或失血量大于1500 mL，可術中給予第2劑；但醫囑顯示的是術中用，未明確具體給藥時間，在評點過程中存在爭議，建議醫囑備注中提示為術前0.5 h給藥，或在麻醉記錄單上標明具體給藥時間。

3.2 劑量過大

一些患者術后需進行輔助化療，個別使用帕洛諾司瓊進行常規預防止吐，該藥為5-HT3受體抑制劑，血漿半衰期長達40小時，約80%代謝物在144小時內經腎排泄[4]，推薦在7日內無需重復給藥；而一些病例使用該藥劑量過大，最長連續使用7天，極易引起藥物蓄積導致胃腸道不良反應的發生。建議改為1周用1次或相隔4天用1次。

3.3 重復用藥

一些患者在術后需大量使用化痰藥物，為加強痰液引流，促進肺部傷口愈合，多采用氨溴索注射液聯合溴己新葡萄糖注射液。氨溴索是溴己新在體內的活性代謝產物，兩者在體內發揮著共同的藥理作用，此例屬于重復用藥，建議改為使用1種或與其他不同作用機制的藥物聯合使用。

3.4 無指征用藥

一些患者在術后可能出現輕微肝功能異常，部分病例使用復方二氯醋酸二異丙胺進行預防保肝。目前認為只有在患者化療、抗結核治療情況下可預防性地使用保肝治療，其他情況可根據肝功能檢測指標變化進行對癥治療。上述情況屬于無指征用藥。

3.5 溶媒使用不當

一些術后出現房顫的患者，臨床上給予胺碘酮注射液進行對癥治療，而對于合并糖尿病的患者常選擇木糖醇作為溶媒。因為胺碘酮易發生氧化還原反應，故說明書規定使用5%的葡萄糖注射液作為溶媒（5%的葡萄糖pH值為3.2～5.5）。胺碘酮的pH值為2.5～4.0，而木糖醇與生理鹽水的pH為4.5～7.0，因此在配伍時容易出現藥物失活、微粒倍增，甚至發生沉淀等情況，因此不建議使用。對于此類情況臨床上可選用5%果糖或5%葡萄糖作為溶媒，而針對血糖波動可臨時選用胰島素進行對癥處置。

4 討 論

臨床藥師歸納不合理用藥原因及解決對策：一是醫師對于《抗菌藥物臨床應用指導原則》了解不夠深入，可以通過定期開辦抗感染藥物合理應用培訓班、定期督查抗菌藥物使用情況進行干預。二是部分醫師在藥物選擇方面缺乏針對性及經濟性，多種藥物聯合應用不僅無確切的治療作用，反而潛在更多的藥物不良反應，因此須對患者的藥物治療過程進行分析和監護，避免無指征用藥、重復用藥，減少藥物副作用、減輕患者的醫療負擔。三是臨床的合理用藥需要醫師在治療過程中不斷總結經驗，與藥師及護師相互配合，發現問題及時溝通，減少臨床群體不合理用藥現象的發生。四是借助醫院質量管理部門行政干預，實施相應的獎懲制度。

[1]《中國國家處方集》編委會.中國國家處方集（化學藥品與生物制品卷）[M].北京：人民軍醫出版社，2010.

[2]中華共和國衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發〔2004〕285 號，2004.

[3]馬 堅，胡必杰.導管相關性血流感染的預防控制指南2011 年版本 [J]. 中華醫院感染學雜志，2011，21（12）：2648-50.

[4]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學[M].17版.北京：人民衛生出版社，2011：70.