平山病一例并文獻復習

楚廣磊 王雪晶 范成河 滕軍放

1）鄭州大學第一附屬醫院神經內科 鄭州 450052 2）河南省高等學校臨床醫學重點學科開放實驗室 鄭州 450052

平山病（Hirayama disease）又名“青少年上肢遠端肌萎縮”，是一種主要累及下運動神經元的良性自限性疾病［1］，于1959年由日本著名學者平山惠造（Kelzo Hirayarna）第一次報道，本病罕見，報道較多的是日本及印度，多為散發，德國、中國、比利時、意大利等國家亦偶有報道。平山病多于生長發育迅速的青少年期起病，15歲～17歲為發病高峰，男性較女性多發，隱匿起病，大多數患者于起病5年內病程自然終止。現報道1例我院收治的平山病病例。

1 臨床資料

患者男性，39歲，以“左上肢遠端無力并肌萎縮22年，右手無力2月余”為主訴于2013－06－04收入我院，22年前無明顯誘因出現左手中指、無名指伸展不能，后逐漸波及其余3指，寒冷時加重，并手指伸展時伴手部肌肉顫動，后逐漸出現左手大小魚際肌、骨間肌、前臂尺側肌肉萎縮，20余年間多次求治，未獲得明確診斷，接受針灸、中藥治療，效不佳，2月余前又出現右手無力，尚能握拳、伸展，亦伴有寒冷麻痹（即在寒冷條件下肌無力加重，而在溫暖條件下肌無力減輕；日本研究者檢測并對比了該病患者與正常人的細胞膜電位，發現神經元軸突的興奮性發生改變，考慮低溫導致細胞膜上鈉－鉀泵功能障礙進而發生細胞膜去極化，進一步使鈉通道失活，肌無力加重）及伸展震顫（可能因為手部肌肉力量減弱，特別是與損傷伸指總肌有關），病程中無感覺異常、構音障礙及吞咽困難。自訴在約15歲～17歲那幾年身高生長較明顯，具體數據不詳；16歲參軍，有劇烈體能鍛煉經歷；無外傷史、家族史、有毒物質接觸史。神經查體：意識清，顱神經檢查未見明顯異常，左肘以下肌肉萎縮，以尺側屈肌群為著，前臂呈現“斜坡”狀改變，左手大、小魚際肌及骨間肌萎縮，右手對應肌肉未見明顯萎縮，如圖1，伸展雙手可見手部肌肉震顫，左上肢肌力近端5級，遠端3級＋～4級，右上肢近端、遠端肌力5級，右手握力5級－，左上肢橈骨膜反射（＋＋＋），肱二頭肌反射（＋＋＋），肱三頭肌反射（＋＋＋），右上肢橈骨膜反射（＋＋），肱二頭肌反射（＋＋），肱三頭肌反射（＋＋），雙側Hoffmann征未引出，深、淺感覺未見明顯異常。肌電圖（2013－06－09）：雙上肢被檢肌呈神經源性損傷，雙下肢被檢肌未見自發電位活動，MUP發放未見特征性改變，四肢被檢神經周圍運動及末梢感覺傳導功能未見明顯異常，四肢深感覺傳導路傳導未見明顯異常（支持：前角病損）。頸椎 MRI：自然位C5～C7椎體水平相應頸髓變細變扁；屈頸位C4～T1椎體水平硬膜囊后壁向前移位，硬脊膜后間隙相對增寬，其間可見血液流空信號影，相應脊髓被壓迫前移，緊貼于椎體后緣，如圖2。

頸椎過屈位MRI（C＋D）：C4～T1椎體水平硬膜囊后壁向前移位，硬脊膜后間隙相對增寬，其間可見血液流空信號影，相應脊髓被壓迫前移，緊貼于椎體后緣

2 討論

2.1發病機制目前尚未研究透徹，現在主要有下列學說：①生長發育學說：Toma［2］等考察了7例該病患者生長發育曲線與起病年齡的相關性，發現兩者顯著相關，且快速生長發育結束后病情停止進展，提出脊髓與硬脊膜不均衡的生長發育導致該病發生的觀點；②脊髓動力學學說：頸部屈曲時硬膜囊后壁繃緊、前移，將頸髓擠壓至椎體后緣，至其血液循環不暢，脊髓前角細胞因缺血缺氧而變性［3］；③運動神經元病學說：有學者認為平山病可歸為運動神經元病的亞型，但此觀點存在較大爭議；④遺傳因素學說：研究發現部分平山病患者超氧化物歧化酶基因突變，導致丙氨酸為天冬氨酸所取代而致病，但證據不足；⑤免疫因素學說：部分患者血清中特異性免疫球蛋白IgE含量升高，輔助T淋巴細胞以及某些細胞因子含量升高［4］，但需深入研究。目前國內外多數學者認同生長發育因素加脊髓動力學學說。

本例發病前兩年有身高快速增長史及劇烈體能鍛煉史，這與丁巖等報道［5］的多數平山病患者在青春期身高快速增長后數年出現癥狀相一致，也可用上述發病機制解釋，提醒我們，當遇到快速生長發育及經常參加劇烈體育運動的青少年，出現單側或不對稱雙側上肢遠端肌無力伴萎縮，并伴有寒冷麻痹及伸手震顫時，需警惕平山病，盡早完善肌電圖及頸椎自然位和屈頸位MRI檢查，以明確診斷，盡早干預。

2.2臨床表現隱襲起病，上肢遠端肌無力、肌萎縮，單側或不對稱雙側病變，病側或重側腱反射多減弱；多伴有寒冷麻痹及伸手震顫；無感覺異常、顱神經損傷、括約肌受累及錐體束損害表現；病情多于緩慢進展幾年后自然終止，少數亦有二次波動現象。該患者起病隱襲，主要表現為左上肢遠端肌肉無力并萎縮，有寒冷麻痹及伸指震顫現象，無感覺異常、顱神經損傷和錐體束損害表現，其病程前3年～4年逐漸進展，后10余年相對穩定，近2月來自覺右手無力，經詢問病史，發現患者近半年在建筑工地從事重體力勞動，且需經常低頭，考慮右手無力與左手無力原因相同。另外，與汪飛等之前的報道［6］相似，本患者癥狀重的左上肢腱反射較對側活躍，有文獻報道大約10%～20%的患者存在腱反射活躍（但罕見出現病理反射）。本例患者頸椎MRI顯示C4～T1椎體水平硬膜囊后壁明顯前移，表明脊髓受壓可能輕度波及錐體束。

圖1 左手大、小魚際肌、骨間肌萎縮，左前臂尺側肌肉萎縮

圖2 A、B：頸椎自然位MRI（A＋B）：C5～C7椎體水平相應頸髓變細變扁C、D：頸椎過屈位MRI（C＋D）：C4～T1椎體水平硬膜囊后壁向前移位，硬脊膜后間隙相對增寬，其間可見血液流空信號影，相應脊髓被壓迫前移，緊貼于椎體后緣

2.3輔助檢查

2.3.1 頸椎 MRI檢查：頸錐自然位 MRI可見頸髓下段變細萎縮，多分布于在C5～T1節段，以C6最著；頸錐屈頸位MRI可見硬膜囊后壁向前移位，壓迫脊髓，硬膜外腔有新月形的長T1、長T2信號影，部分病例可出現血液流空信號。本例頸錐MRI表現如上，符合典型平山病MRI表現。

2.3.2 電生理檢查：雙上肢肌電圖檢查提示受累肌肉呈神經源性損害，符合前角病變表現，受累肌肉多由C7、C8支配，檢測患側或重側運動單位，常見時限增寬、波幅增高，對側亦可有類似表現［7］。本例屬單側發病，肌電圖提示雙側均呈神經源性損害，且四肢周圍運動及感覺傳導正常。另有報道少數平山病患者可同時出現上肢近端以及下肢肌肉的電生理亞臨床表現［8］，此例未發現。

2.4大體解剖由于本病的良性自限性病程，尸檢資料極少，查閱得到2例報告［9］：大體肉眼可見頸髓下段萎縮變細；顯微鏡下C5～T1（特別是C7、C8）脊髓前角可見缺血壞死性改變，神經元數目減少，并伴膠質增生，明顯不同于運動神經元病。

2.5鑒別診斷平山病極易與下列疾病混淆，須認真鑒別：①肌萎縮側索硬化：除了累及脊髓前角細胞外，還傷及腦干運動神經核團以及錐體束，同時損傷上、下運動神經元，多余40歲以后發病，持續進展性病程，預后差；②嵌壓性神經損害：主要包括橈、尺、正中神經嵌壓受損所致的橈管、肘管和腕管綜合征，多有慢性反復勞損病史，早期有明顯的麻木、疼痛表現，且夜間疼痛加重，晚期才出現肌無力、肌萎縮，可借助臨床表現及肌電圖檢查加以鑒別；③脊髓型頸椎病：本病發病年齡多在50歲以上；早期上肢遠端肌萎縮不明顯，多于晚期顯著，多伴有較顯著的感覺異常以及錐體束受損的體征，影像學常提示明顯的脊髓受壓。

2.6此病例未獲明確診斷原因患者病程前20余年，多次求治，未獲得明確診斷，一方面因為患者家庭經濟狀況欠佳，病情對生活質量影響較輕，且后期基本處于穩定狀態，患者求治動機不強，另一方面也凸顯了基層臨床醫生對平山病診斷意識及水平有待提高。

2.7治療原則由于該病受累部位局限，良性自限性病程，多數學者認為早期佩戴頸托，結合理療和功能鍛煉可取得良好效果［10］，無需藥物治療。有人通過手術松解受壓的脊髓治療該病，術后患者癥狀有所緩解，據追蹤統計患者的近期和遠期神經功能有所改善［11］。對于該病，早發現、早診斷、早干預很重要，可阻止病情進展。本例確診平山病，給予頸托及營養神經治療，告知患者發病機理并囑其減少低頭屈頸活動，適當功能鍛煉，加強飲食營養，癥狀得到一定的改善，但遠期療效還有待進一步隨訪觀察。

［1］Robberecht W，Aguirre T，Van den Bosch L，et al.Familial juvenile focal amyotrophy of the upper extremity（Hirayama disease）.Superoxide dismutase 1genotype and activity［J］.Arch Neurol，1997，54（1）：46－50.

［2］Toma S，Shiozawa Z.Amyotrophic cervical myelopathy in adolescence［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1995，58（1）：56－64.

［3］Hirayama K，Tokumaru Y.Cervical dural sac and spinal cord in juvenile muscular atrophy of distal upper extremity［J］.Neurology，2000，54（10）：1 922－1 926.

［4］Kira J，Ochi H.Juvenile muscular atrophy of the distal upper limb（Hirayama disease）associated with atopy［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2001，70（6）：798－801.

［5］丁巖，王向波，李存江，等.平山病的臨床研究.中華內科雜志，2008，47：991－994.

［6］汪飛，倪初源，胡仲昊，程小華，等.平山病一例.中華神經科雜志，2012，45：7.

［7］徐迎勝，鄭菊陽，張朔，等.平山病的神經電生理學研究［J］.中國現代神經疾病雜志，2008，8（4）：314－317.

［8］Rowin J，Meriggioli M N，Cochran E J.Monomelic amyotrophy with late progression［J］.Neuromuscul Disord，2001，11（3）：305－308.

［9］Hirayama K，Tomonaga M，Kitano K，et al.Focal cervicalpoliopathy causing juvenilemuscular atrophy of distal upper extremity：apathological study.J NeurolNeurosurg Psychiatry，1987，50（3）：285.

［10］Tokumaru Y，Hirayama K.Cervical collar therapy for juvenile muscular atrophy of distal upper extremity（Hirayama disease）：results from 38cases［J］.Rinsho Shinkeigaku，2001，41（4－5）：173－178.

［11］Knno S，Goto S，Murakami M，et al.Juvenile amyotrophy of the distal upper extremity：pathologic findings of the dura mater and surgical management［J］.Spine，1997，22（5）：486－492.