系統保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術對子宮頸癌及子宮內膜癌患者術后膀胱和直腸功能的影響

周昌仙

云南昭通市第一人民醫院婦科 昭通 657000

目前醫學界普遍認為廣泛性子宮切除術是治療宮頸癌的標準術式，5a存活率達85%以上，但術后并發癥報道較多，如下尿道或（和）膀胱功能障礙、肛門或（和）直腸功能障礙以及陰道功能障礙等，其原因可能與術中損傷盆腔自主神經有關［1］。因此，尋求最大保留盆腔自主神經功能的子宮切除術成為臨床探討的課題之一。筆者分析保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術對子宮頸癌及子宮內膜癌患者術后膀胱和直腸功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料研究我院婦科2009－05—2012－05入院治療的91例子宮頸癌及子宮內膜癌患者，術前經臨床和病理學檢查確診，符合曹澤毅著《中華婦產科學臨床版》［2］中子宮頸癌及子宮內膜癌的診斷標準，排除術前其他疾病引起的泌尿功能障礙和直腸功能障礙等患者，年齡34～68歲，平均（48.5±9.7）歲；體重指數17～27kg／m2，平均（22.6±2.3）kg／m2；宮頸鱗癌80例（國際婦產科協會（FIGO）分期為Ⅰb 1期15例，Ⅰb 2期21例，ⅡA期44例）子宮內膜癌8例，宮頸腺癌3例；術前8例行子宮動脈灌注加栓塞術。采用隨機數字表法分為傳統組45例和保留組46例，2組患者在年齡、體重指數、癌變類型及分期等方面經統計學處理，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術方法傳統組：參考曹澤毅著《中國婦科腫瘤學》［3］中關于子宮頸癌及子宮內膜癌治療術式行傳統根治性子宮切除術，術中不解剖、暴露和保留盆腔自主神經。保留組：完成盆腔淋巴結清掃術后，施術者從子宮動脈根部解剖出子宮動脈，依次結扎、切斷，切除子宮骶韌帶和直腸陰道韌帶時，尋找腹下神經和下腹下神經叢近心端，然后將向外側推移，常規打開直腸陰道陷凹處腹膜，并分離陰道直腸間隙和直腸側間隙后，充分暴露直腸陰道韌帶，然后將腹下神經和下腹下神經叢近心端推向外側后方，選擇性切除子宮骶韌帶和直腸陰道韌帶，尋找子宮深靜脈，牽拉子宮對側宮體，緊貼盆壁側面，離斷在髂內靜脈分支處的子宮深靜脈，將子宮深靜脈子宮側斷端向內上方提起，繼續分離切除子宮主韌帶血管部，然后在索狀部尋找盆腔內臟神經，常規解剖膀胱宮頸陰道韌帶的淺層部分，打開輸尿管隧道后游離輸尿管，將子宮和子宮深靜脈近子宮側上提，解剖膀胱宮頸陰道韌帶，尋找下腹下神經叢及膀胱支，在上方分離并切斷膀胱靜脈以及下腹下神經叢子宮體支，游離下腹下神經叢膀胱支，切除膀胱宮頸陰道韌帶深層組織，最后切除陰道3cm左右［4］。

1.3觀察指標（1）手術療效：包括手術時間和術中出血量等。（2）術后膀胱功能和直腸功能：包括尿管留置時間、殘余尿量、排氣時間和排便時間等。（3）術后并發癥：詳細記錄手術并發癥發生情況。

1.4統計學方法應用SPSS 19.0軟件分析，均數±標準差（s）表示計量數據，計數資料用%表示，組間比較采用t檢驗和χ2校驗，P＜0.05差異具有統計學意義。

2 結果

2.1手術療效保留組手術時間和術中出血量與傳統組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。2組患者的手術療效比較，見表1。

2.2術后膀胱功能和直腸功能保留組術后尿管留置時間、殘余尿量、排氣時間和排便時間均低于傳統組，差異具有顯著性統計學意義（P＜0.01）。保留組術后并發癥2組患者術后膀胱功能比較，見表2。

表1 2組患者的手術療效比較 （s）

表1 2組患者的手術療效比較 （s）

注：與傳統組比較，△t＝1.6151，△P＝0.0549＞0.05；▲t＝1.24381，▲P＝0.1095＞0.05

組別 n 手術時間（min）術中出血量（mL）45 229.72±36.41 498.97±126.52保留組 46 242.65±39.84△ 532.70±133.18傳統組▲

表2 2組患者術后膀胱功能和直腸功能比較 （s）

表2 2組患者術后膀胱功能和直腸功能比較 （s）

注：與 傳 統 組 比 較，△t＝15.6781，△P ＜0.01；▲t＝36.3510，▲ P ＜ 0.01；＊ t＝ 9.5810，＊ P ＜ 0.01；＃ t＝17.1527，＃P＜0.01

組別 n 尿管留置時間（d）術后殘余尿量（mL）排氣時間（h）排便時間（h）傳統組 45 15.18±1.53 65.19±6.08 47.79±4.65 86.39±6.88保留組 46 10.33±1.42△ 21.43±5.39▲ 38.62±4.48＊61.90±6.74＃

2.3術后并發癥傳統組2例術后1周出現便秘癥狀；5例術后6個月仍存在尿路刺激癥狀，其中3例有尿路感染癥狀；3例術后6個月仍存在有尿頻、尿急癥狀；保留組未見尿路刺激、尿頻及尿急病例，但術后出現2例頑固性便秘病例。保留組術后并發癥發生率22.22%（10／45）明顯高于對照組4.35%（2／46），χ2＝6.3484，差 異 具 有 統 計 學 意 義 （P＜0.05）。

3 討論

經腹廣泛性子宮切除術是上世紀初Wertheim提出的治療宮頸癌的經典術式，切除部位包括子宮體、部分陰道、宮頸以及宮頸旁組織等組織，但術中切除宮骶韌帶和子宮主韌帶時，極易損傷支配膀胱的盆腔自主神經，從而影響術后膀胱功能和直腸功能，且存在下尿道或（和）膀胱功能障礙、肛門或（和）直腸功能障礙以及陰道功能障礙等諸多手術并發癥［5］。因此，系統保留盆腔自主神經和降低手術并發癥是確保廣泛性子宮切除術效果，改善子宮頸癌及子宮內膜癌患者生存質量的關鍵［6］。

腹下神經（交感神經）自腹主動脈旁神經叢，經骶前，然后行走于輸尿管下方，緊貼直腸系膜達盆腔子宮動脈水平，同時與起自骶2、骶3以及骶4的盆腔自主神經交匯成盆腔神經叢，成為支配子宮、陰蒂、膀胱和直腸的主要神經，維持正常的膀胱功能和直腸功能［7］。因此，施術者應充分熟悉盆腔神經的分布，在切除主韌帶時，根據其走行分離血管部和神經部，以下腹下神經叢上緣為指引，尋找下腹下神經叢并切除膀胱宮頸韌帶深層組織，從而最大程度保留盆腔自主神經元及其神經節細胞。本研究顯示保留組手術時間和術中出血量略高于傳統組，差異無統計學意義，可能與保留組在手術初期，解剖盆腔自主神經延長了手術時間和增加出血量有關，隨著施術者對盆腔解剖和神經辨識能力的掌握，可進一步縮短手術時間和降低出血量［8］。術中，施術者將腹下神經和下腹下神經叢近心端推向外側后方、在索狀部尋找盆腔內臟神經以及游離下腹下神經叢膀胱支等措施，有效保護盆腔神經或將神經損傷降到最小，從而有利于膀胱功能和直腸功能的恢復，縮短尿管留置時間、排氣時間和排便時間，與本研究保留組術后尿管留置時間、殘余尿量、排氣時間和排便時間均低于傳統組結果基本一致。本研究保留組術后并發癥發生率22.22%（10／45）明顯高于對照組4.35%（2／46），可能與系統保留盆腔自主神經不影響術后膀胱逼尿肌功能有關，能夠促進盆腔內環境穩定早期恢復，降低術后便秘、尿路刺激、尿頻以及尿急等并發癥發生率，從而提高患者術后的生存質量。

綜上所述，系統保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術不僅保證了子宮頸癌及子宮內膜癌患者根治性的手術療效，而且降低了手術對膀胱功能和直腸功能的損傷，在降低手術并發癥和提高術后生活質量方面具有非常重要作用。

［1］盧艷，姚德生，歐婷瑜 .腹腔鏡下保留盆腔自主神經廣泛性子宮切除術治療早期宮頸癌療效和安全性的Meta分析［J］.中國循證醫學雜志，2012，12（6）：666－671.

［2］曹澤毅.中華婦產科學臨床版［M］.北京：人民衛生出版社，2010：577－613.

［3］曹澤毅主編.中國婦科腫瘤學［M］.北京：人民軍醫出版社，2011：1 034－1 177.

［4］楊慧云，吳海峰，黎世平，等 .保留盆腔植物神經廣泛性子宮切除術臨床研究［J］.中國婦幼保健，2012，27（25）：4 014－4 015.

［5］樂杰.婦產科學［M］.6版.北京：人民衛生出版杜，2005：288；294.

［6］陳貴芹，張雪玉，高生情，等 .系統保留盆腔自主神經廣泛性子宮切除術的臨床觀察［J］.現代婦產科進展，2010，19（1）：33－36.

［7］李靜瑜 .保護盆腔自主神經對子宮頸癌根治術后并發癥的影響［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（15）：69－70.

［8］杜曉梅，焦榕芳，李愛青 .保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術臨床分析［J］.江西醫藥，2012，47（12）：1 049－1 051.