經外側裂入路小骨窗血腫清除術治療高血壓基底節區出血療效觀察

許亦群 儀立志 賈 軍 葉 宇 劉政委 陳 委 尹夕龍 石小峰

廣東深圳市龍崗中心醫院神經外科 深圳 518116

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是神經外科常見病，嚴重危害人類生命健康，其中60%～70%為基底節區出血，病死率居腦出血類疾病的首位。目前非手術治療病死率高達40%～70%，經手術治療病死率在15%～25%［1］，可見，積極采取手術治療可有效降低病死率。根據患者適應證盡早積極采取合理的微創手術，則能最小化醫源性損傷以達到最佳療效［2］。我院2009－01—2012－01應用經外側裂入路小骨窗血腫清除術治療高血壓基底節區出血患者34例，與同期采用常規骨瓣開顱清除術治療的30例患者作對照，療效更優，術后再出血發生率低。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2009－01—2012－01應用經外側裂入路小骨窗血腫清除術治療高血壓基底節區出血患者34例為觀察組，男19例，女15例；年齡47～75歲，平均（61.8±5.1）歲；均有明確高血壓史。排除手術禁忌者及患嚴重肝腎功能異常等系統性疾病、凝血功能異常者。雙側瞳孔等大等圓28例，一側瞳孔散大3例，雙側瞳孔散大3例；一側錐體束征陽性21例，雙側錐體束征陽性13例，一側肢體偏癱30例。患者術前意識狀態情況：神志清醒4例，朦朧2例，淺昏迷19例，深昏迷9例；術前GCS評分：9～12分10例，6～8分15例，3～5分9例。所有患者均經頭顱CT檢查確診，左側基底節區出血21例，右側基底節區出血13例；血腫量＜30mL 10例，30～50mL 13例，＞50mL 11例。對照組為同期采用常規骨瓣開顱清除術治療的30例高血壓基底節區出血患者，男18例，女12例；年齡47～80歲，平均（63.2±6.0）歲；排除標準同觀察組，雙側瞳孔等大等圓24例，一側瞳孔散大4例，雙側瞳孔散大2例；一側錐體束征陽性19例，雙側錐體束征陽性11例，一側肢體偏癱30例。患者術前意識狀態情況：神志清醒4例，朦朧3例，淺昏迷14例，深昏迷9例；術前GCS評分：9～12分8例，6～8分12例，3～5分10例。其中左側基底節區出血16例，右側基底節區出血14例；血腫量＜30mL 9例，30～50mL 12例，＞50mL 9例。2組年齡、性別、術前GCS評分、臨床表現、血腫量、術前意識狀態等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術方法觀察組常規行氣管插管麻醉，取仰臥位，頭偏向健側，盡量放平。標出外側裂在頭皮上的投影線，在額顳部形成一長6～8cm的弧形切口，切開肌層翻向外耳道側，以側裂投影為中心，作一直徑約3.0cm的骨瓣，蝶骨嵴外側小部分咬除，弧形剪開硬膜，置入專用手術顯微鏡，鏡下打開側裂池蛛網膜，緩慢釋放腦脊液，然后繼續分離外側裂，注意保護外側裂血管，見島葉皮質后，在島葉表面無血管區切開島葉皮層1～2cm到達血腫腔，利用吸引器直視下緩慢吸除血腫，清除血腫順序為先中心區域、后前部與后部，盡量減少對周圍腦組織的牽拉，避免出現損傷。若有活動性出血，小電流電凝出血點，盡可能徹底清除血腫［3］。如術中血腫清除徹底，無活動性出血后，可不放置引流。術后縫合硬腦膜，固定骨瓣，縫合顳肌和頭皮，并給予降顱壓、抗感染等常規治療，定期復查頭顱CT。對于深部血腫無法清除者，可留置引流管并輔以尿激酶溶解引流；如血腫破入腦室，術前先行側腦室穿刺引流術。對照組采用常規骨瓣開顱清除術，采取額顳瓣，形成大小8cm×10cm的骨窗，直視下清除血腫，術中視情況骨窗可向額部或頂部延伸，必要時去除骨瓣，硬腦膜擴大修補。

1.3療效評定標準采用Glasgow預后評分（GOS）量表評定：5分為優，4分為良，3分為中，2分為差，1分為死亡。

1.4統計學方法應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據的處理與分析，計量資料用均數±標準差表示，組間比較行t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組GCS評分比較由表1可見，2組術前GCS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后2周2組GCS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組GCS評分比較 （s）

表1 2組GCS評分比較 （s）

組別 n GCS 評分術前 術后2周34 6.8±1.5 11.0±2.0對照組觀察組30 6.5±1.2 7.8±1.6

2.2 2組GOS評分比較2組患者術后隨訪6個月GOS評分比較見表2。觀察組患者恢復優良率（76.5%）明顯高于對照組（46.7%），差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組術后6個月GOS評分比較 ［n（%）］

2.3 2組再出血率比較觀察組再出血3例（8.8%），對照組5例（16.7%），觀察組再出血率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

高血壓腦出血是指由于高血壓動脈硬化致腦實質內的小血管破裂引起的腦實質內出血，占腦出血的70%～80%［4］，為腦出血的主要類型，典型可見三偏體征，即病灶對側偏癱、偏身感覺缺失和偏盲，發病急驟，致殘率及病死率均較高。基底節區是最常見的出血部位，占高血壓腦出血的60%左右。根據目前的超早期手術理論，早期清除血腫可解除血腫對周圍腦組織的壓迫，降低顱內壓，恢復腦組織的血液供應，挽救半暗區的神經細胞，減輕腦出血后繼發性病理改變，并減少因殘留血腫長時間吸收導致的全身多系統并發癥［5］。早期腦組織尚未發生不可逆損害，腦水腫相對較輕，利于手術進行。本文觀察組6h內手術10例，＞6～24h16例，24h后8例。大骨瓣開顱作為早期的術式目前仍得到基層醫院的推崇，但因其創傷較大、皮層造瘺口大而加重腦損傷，術后皮質功能恢復緩慢，因此，如未出現腦疝征象，不推薦作為基底節區腦出血的第一術式。立體定向或CT引導的血腫置管引流術操作簡便，在國內普及較廣，但也有其缺點，就是皮層穿刺點和通道如有腦血管，損傷血管和血腫增大的幾率大大增加；血腫的形態往往不規則，僅靠部分抽吸及尿激酶的溶解很難完全清楚較大的血腫，常出現血腫殘留；如患者處于腦疝前期，此術式不能迅速有效將顱壓，使其應用受到限制。內鏡輔助下血腫清除術是近年來內鏡技高速發展的結果，但內鏡下操作常常使術者對周邊的判定出現誤差，給處理較大責任血管帶來困難。

小骨窗開顱可在直視下對血腫做到精確的判斷和良好的血腫控制效果。首先，此方法可更好地觀察血腫邊界，血腫清除更為徹底；其次，可準確控制責任血管，避免引起出血；再者，對周圍血管和神經組織的牽拉較弱，避免了腦組織損傷而產生并發癥。經外側裂入路手術有如下優點：（1）側裂為蛛網膜的自然間隙，經此入路到達血腫僅有一層島葉皮質，充分利用了腦組織正常間隙及非重要功能區進行操作，入路距離短，腦組織損傷小；（2）側裂池開放后可緩慢放出腦脊液，適當降低了顱內壓，為后續操作奠定基礎；（3）該入路更接近殼核區的穿支血管，更易顯露并控制出血點及處理責任血管，減少術后再出血；（4）介入手術顯微鏡，術野更加清晰，更易分辨血腫邊界，避免對周圍組織的過度牽拉。總之，經外側裂入路小骨窗血腫清除術治療高血壓基底節區腦出血優于傳統的常規骨瓣血腫清除術，值得基層醫院推廣使用。

［1］庹秀均，余海浪，林建浩 .超旱期小翼點鎖孔切口經側裂－島葉入路顯微手術治療高血壓基底節區腦出血療效觀察［J］.亞太傳統醫藥，2012，8（11）：159－160.

［2］李家亮，劉文祥，李巖 .經側裂－島葉入路顯微手術治療高血壓基底節區腦出血［J］.中華神經外科雜志，2008，24（5）：369－371.

［3］葉遠良，陳勇，華超恩，等 .經外側裂－島葉“鎖孔”入路治療高血壓基底節區腦出血［J］.右江民族醫學院學報，2013，35（2）：156－157.

［4］吳成城，胡連升 .小骨窗顯微外科治療基底節區高血壓腦出血臨床體會［J］.中國冶金工業醫學雜志，2008，25（2）：164－165.

［5］萬曉強，鄭念東，張道寶，等 .側裂入路顯微手術治療基底節區高血壓腦出血的療效觀察［J］.四川醫學，2013，34（3）：410－412.