顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血不同時機開顱手術及血管內(nèi)治療的療效及預后因素分析

簡國慶

河南新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 新鄉(xiāng) 453000

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁上的異常突起，是導致蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因，在腦血管疾病中的發(fā)病率僅次于高血壓腦出血和腦血栓，且各個年齡段均可發(fā)?。?］。蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是腦表面或腦底部的病變血管突然破裂，使血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而引起的臨床癥狀，也稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，是一種常見的嚴重并發(fā)癥［2－3］。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的致殘率和病死率較高，且顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血較非動脈瘤性患者的預后差，可能是與出血后發(fā)生腦疝、腦積水或腦血管痙攣等嚴重并發(fā)癥相關。隨著診療技術的不斷發(fā)展，顱內(nèi)動脈瘤破裂的治療效果得到很大提高，但開顱手術或血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的時機存在較大爭議［4－5］。本文探討血管內(nèi)介入治療和開顱手術的時機與顱內(nèi)動脈瘤破裂的療效及預后的關系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧分析2010－01—2013－01本院收治的162例顱內(nèi)動脈瘤破裂導致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的資料，全部經(jīng)過顱腦CT確診，并排除合并術前死亡或其他顱內(nèi)疾病患者。住院期間，患者均行血管內(nèi)介入治療或開顱手術。按照 Hunt－Hess分級法［6］，低級別組98例，Ⅰ級22例，Ⅱ級42例，Ⅲ級34例；男43例，女55例；年齡41～73歲，平均（56.62±15.01）歲。高級別組64例，Ⅳ級39例，Ⅴ級25例；男28例，女36例；年齡43～76歲，平均（59.36±16.48）歲。2組性別、年齡等基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法患者立即安靜臥床，監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)體征和生命體征的變化，保持呼吸通暢，并給予止血和脫水補液等常規(guī)治療，根據(jù)病情決定手術方式和手術時機。0～3d內(nèi)手術為早期手術，4～21d為延期手術［7］。98例低級別組動脈瘤患者中，68例進行血管內(nèi)介入治療（包括39例早期手術和29例延期手術），30例進行開顱手術（包括17例早期手術和13例延期手術）；64例高級別組動脈瘤患者中，19例進行血管內(nèi)介入治療（包括9例早期手術和10例延期手術），45例進行開顱手術（包括19例早期手術和26例延期手術）。

1.3療效評價按照格拉斯哥預后評分法［8］對患者術后療效進行評價：恢復良好為5分，輕度殘疾為4分，重度殘疾為3分，植物生存為2分，死亡為1分。1～3分為預后不良，4～5分為預后良好。

1.4統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1低級別組動脈瘤患者不同手術時機的療效比較98例低級別組動脈瘤患者中，2種手術方法早期手術均優(yōu)于延期手術，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 低級別組動脈瘤患者在不同時機手術治療與預后的關系

2.2高級別組動脈瘤患者不同手術時機的療效比較64例高級別組動脈瘤患者中，延期手術預后恢復良好，2種手術方法均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 高級別組動脈瘤患者在不同時機手術治療與預后的關系

2.3高、低級別組動脈瘤患者不同手術方式治療的療效比較2組術后良好率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩級別組動脈瘤患者不同手術方式治療與預后的關系

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是導致蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因，顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血約為非顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血4倍，且為顱內(nèi)動脈瘤常見的嚴重并發(fā)癥，不僅會導致患者神經(jīng)功能缺損，嚴重者可造成死亡。但有關開顱手術或血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的時機研究結果不統(tǒng)一。

目前，血管內(nèi)介入治療和開顱手術常用于治療顱內(nèi)動脈瘤，其中開顱手術可利用顯微技術準確定位動脈瘤及附近血管結構，手術可操作性強并有較高治愈率，必要時亦可重建血管；但開顱有較高風險和創(chuàng)傷性，有可能損傷腦血管或腦組織。血管內(nèi)介入治療是一種發(fā)展較快的微創(chuàng)治療技術，手術成功率較高、創(chuàng)傷性低、并發(fā)癥少且恢復較快。但國內(nèi)學者對是否選擇血管內(nèi)介入治療技術存在較大爭議，有研究認為［9－10］，早期的血管內(nèi)介入治療能最大程度避免對腦組織的損傷，加快了術后恢復速度；但亦有報道表明［11－12］，開顱手術的致殘率和病死率顯著低于血管內(nèi)介入治療。本研究顯示，血管內(nèi)介入治療和開顱手術兩種手術方式對兩級別患者的療效影響不明顯。近年來，有關顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療時機一直是研究熱點。有學者［13］回顧分析了大量顱內(nèi)動脈瘤患者的資料，僅發(fā)現(xiàn)早期手術的二次出血率明顯低于延期手術，其他項目均無較大差異。也有研究發(fā)現(xiàn)［14－16］，不同分級的患者采用早期手術均能減少住院時間，降低非手術治療期間的二次出血率，可Ⅳ～Ⅴ級患者的病情較復雜嚴重，進行早期手術的風險難度亦相應增加，因此高級別組患者需謹慎選擇手術時機。本文資料也顯示，低級別組顱內(nèi)動脈瘤患者進行早期手術可比延期手術取得更好治療效果，與相關研究一致；高級別組顱內(nèi)動脈瘤患者進行延期手術的療效顯著優(yōu)于早期手術。由于本研究高級別組動脈瘤患者樣本量較小和非隨機分組等因素造成一定局限性，因此可能與部分研究結果不一致，需要擴大樣本量繼續(xù)進行研究。

綜上所述，低級別組顱內(nèi)動脈瘤患者行早期手術的療效更佳，而高級別組顱內(nèi)動脈瘤患者行延期手術的療效較好，但均與手術方式無明顯相關性。積極的血管內(nèi)介入治療和開顱手術，能明顯改善患者的預后情況，在顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療和改善術后生活質(zhì)量方面起著重要作用。

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