中國式醫(yī)改邁向縱深

蔡如鵬

醫(yī)改已進(jìn)入攻堅期和深水區(qū)，此次的文件表明，國家將重點解決公立醫(yī)院規(guī)劃布局不合理、公益性不強(qiáng)、管理制度不健全、就醫(yī)秩序不規(guī)范以及綜合改革不配套等問題

5月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)》（以下簡稱《工作任務(wù)》），指明今年醫(yī)改將以公立醫(yī)院為重點，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的三方聯(lián)動，用中國式辦法破解醫(yī)改難題。

《工作任務(wù)》將推動公立醫(yī)院改革這一要務(wù)放在首要位置，并硬性規(guī)定了部分重點任務(wù)的分工和進(jìn)度安排。分析人士稱，這份文件的出臺表明備受關(guān)注的醫(yī)改正在朝縱深發(fā)展。

“醫(yī)改已進(jìn)入攻堅期和深水區(qū)，特別是公立醫(yī)院改革牽一發(fā)而動全身。”國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲對《中國新聞周刊》記者說，此次印發(fā)的《工作任務(wù)》，條條緊扣群眾反映突出的重大問題，與之前相比更具操作性。

首出時間表

此次出臺的《工作任務(wù)》最大亮點是首次細(xì)化了各部委的責(zé)任目標(biāo)及落實時間表。

《中國新聞周刊》記者注意到，在公布的14項重點工作任務(wù)中，排在前兩位的是“梳理總結(jié)縣級公立醫(yī)院綜合改革試點模式”和“研究制訂城市公立醫(yī)院綜合改革試點實施方案”，要求分別于今年12月底和9月底前完成。

公立醫(yī)院的改革一直是醫(yī)改的難點。此前，公立醫(yī)院改革曾在17個國家試點城市、37個省級試點城市、超過2000家公立醫(yī)院開展試點，積累了一些經(jīng)驗，但效果并不明顯。此次，《工作任務(wù)》要求每個省份有1個公立醫(yī)院改革試點城市，加快推動公立醫(yī)院改革。

自2009年提出新醫(yī)改方案以來，中國已投入3萬億人民幣進(jìn)行醫(yī)改，最為突出的成效是讓城鄉(xiāng)醫(yī)保得到了廣泛的覆蓋。

醫(yī)療保險覆蓋率2012年已經(jīng)上升到99%，政府人均籌資水平由2008年的80元提升到了2014年的320元。八類主要病癥癌癥、尿毒癥、心血管病、重型精神病等報銷率達(dá)到70%至90%，顯著緩解了因病致貧。

“但看病難、醫(yī)患矛盾突出、醫(yī)生積極性不高等痼疾依舊無法得到改善。”李玲說，“上述的問題都產(chǎn)生于大醫(yī)院，可見公立醫(yī)院依舊是醫(yī)改的重頭戲。”

此次的文件表明，國家將重點解決公立醫(yī)院規(guī)劃布局不合理、公益性不強(qiáng)、管理制度不健全、就醫(yī)秩序不規(guī)范以及綜合改革不配套等問題。

《工作任務(wù)》要求，區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)將統(tǒng)一納入規(guī)劃，并提出了不少可行性的數(shù)據(jù)，例如“每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)到4張，原則上不再擴(kuò)大公立醫(yī)院規(guī)模”。

以藥養(yǎng)醫(yī)，一直是人民群眾最為詬病的地方。對此破題，鞏固完善基本藥物制度是一方面，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制又是另一方面。《工作任務(wù)》中明確提到“公立醫(yī)院取消藥品加成減少的合理收入通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格和增加政府投入”，通過合理的杠桿調(diào)節(jié)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的價格，從而更加篤定醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和信心，補(bǔ)齊了“處方綜合征”造成的短板。

此外，在公立醫(yī)院改革上，今年首次將“理順醫(yī)療服務(wù)價格”單獨提出，并且由發(fā)改委牽頭落實。分析人士認(rèn)為，其中“綜合考慮取消藥品加成”與“提高護(hù)理、手術(shù)、床位、診療等項目價格”，有助于解決目前公立醫(yī)院醫(yī)生積極性不高、以藥養(yǎng)醫(yī)的固有格局。

中歐國際工商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南認(rèn)為：“不久前剛剛放開了非公立醫(yī)院服務(wù)價格，如今公立醫(yī)院也有松動，這對建立科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制是非常重要的。”

大病不出縣

縣級公立醫(yī)院綜合改革，被此次《工作任務(wù)》作為公立醫(yī)院改革的重中之重。

文件要求，啟動實施第二批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點，新增縣級公立醫(yī)院改革試點縣（市）700個，使試點縣（市）的數(shù)量覆蓋50%以上的縣（市），覆蓋農(nóng)村5億人口。

2012年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全國共有5327個縣級公立醫(yī)院，編制人數(shù)132萬人，床位132萬張，為9億多縣域居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，占全國居民總數(shù)70%以上。

多年來，醫(yī)療領(lǐng)域的“倒金字塔結(jié)構(gòu)”日趨嚴(yán)重，本應(yīng)流向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源和服務(wù)不斷向大醫(yī)院集聚。

有數(shù)據(jù)顯示，2011年三級醫(yī)院門診人數(shù)較2005年相比增幅近126%，而同期，未定級醫(yī)院門診人數(shù)則減少逾三成。

“倒金字塔結(jié)構(gòu)”也正是2009年醫(yī)改方案意欲破解的難題。新醫(yī)改之后，政府資金對社區(qū)醫(yī)療、縣級醫(yī)院等加大投入，然而這一狀況至今未得到緩解，反而有加劇趨勢。

2012年，衛(wèi)生部、國務(wù)院醫(yī)改辦、中央編辦、財政部和人力資源和社會保障部在18個省份、311個縣市、600多家縣級公立醫(yī)院啟動部署了以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”為重點的縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作。

部署提出，縣級公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個渠道，取消藥品加成政策。醫(yī)院由此減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格和增加政府投入，以及醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)。

據(jù)衛(wèi)計委透露，在此前的改革中，藥品收入占醫(yī)院總收入比例出現(xiàn)下降。在部分試點的縣級公立醫(yī)院中有38家在201 1年末取消藥品加成，這38家醫(yī)院藥品收入占比從2011年的42.7%下降到2012年的38.1%。

衛(wèi)計委希望通過進(jìn)一步的試點，滿足縣域群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求，切實緩解群眾看病貴、看病難問題，使群眾縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)“大病不出縣”。

衛(wèi)計委體制改革司司長梁萬年5月24日在第二屆中國縣市醫(yī)院論壇上透露，衛(wèi)計委正在研究起草縣級公立醫(yī)院改革評價指標(biāo)體系。

“改革的評價標(biāo)準(zhǔn)不是看醫(yī)院有多少教授和專家，不是看床位有多少，不是看住院病人多少，而是看縣級公立醫(yī)院公益性的實現(xiàn)程度、政府職責(zé)的完成程度、老百姓滿意程度、老百姓費(fèi)用負(fù)擔(dān)程度。這和傳統(tǒng)的指標(biāo)有很大差別。”他說。

梁萬年直言，此次縣級公立醫(yī)院改革的一個核心問題是體制機(jī)制的改革，改革成效的判斷標(biāo)準(zhǔn)是縣級公立醫(yī)院的公益性是否回歸，老百姓的健康問題是否大部分在區(qū)域內(nèi)解決，醫(yī)護(hù)人員的積極性是否得到了調(diào)動。

推動社會辦醫(yī)

社會力量辦醫(yī)，是滿足多樣化多層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的重要途徑。《工作任務(wù)》提出，將重點解決社會辦醫(yī)在準(zhǔn)入、人才、土地、投融資、服務(wù)能力等方面政策落實不到位和支持不足的問題。

衛(wèi)計委去年公布的一組數(shù)據(jù)顯示：占55%醫(yī)院數(shù)量份額的公立醫(yī)院，床位數(shù)占了86%，門診量占了900/O，住院量占了88%。

業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，公立醫(yī)院呈現(xiàn)出的壓倒性優(yōu)勢，表明醫(yī)療資源行政化壟斷仍是癥結(jié)所在。中國社會科學(xué)院工業(yè)經(jīng)濟(jì)所研究員余暉對《中國新聞周刊》記者說，應(yīng)打破資源行政壟斷，真正實現(xiàn)管辦分離，讓社會性非營利醫(yī)院逐步占據(jù)醫(yī)院的主導(dǎo)地位。

該文件列舉的第九項任務(wù)是放寬準(zhǔn)入條件。文件稱，將放寬境外投資者經(jīng)營合資醫(yī)院的限制，并將香港、澳門和臺灣地區(qū)服務(wù)提供者在大陸設(shè)立獨資醫(yī)院的地域范圍擴(kuò)大到全國市（地）級以上城市。

事實上，白去年下半年以來，國家已密集出臺相關(guān)政策扶持社會辦醫(yī)。去年10月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)發(fā)展的若干意見》，成為鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療等健康相關(guān)領(lǐng)域的綱領(lǐng)性文件。

隨后，國家又陸續(xù)出臺了《關(guān)于加快發(fā)展社會辦醫(yī)的若干意見》《關(guān)于做好清理取消不合理規(guī)定加快落實對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等對待相關(guān)政策工作的通知》等一系列政策，對社會辦醫(yī)進(jìn)行扶持。

值得一提的是，此次《工作任務(wù)》還提出，具有相應(yīng)條件的境外資本可在中國（上海）自由貿(mào)易試驗區(qū)等特定區(qū)域設(shè)立獨資醫(yī)療機(jī)構(gòu)。輿論認(rèn)為，這種讓外國和尚來念經(jīng)的舉動，也凸顯了深化醫(yī)改的多元化嘗試。