乳腺癌術后無瘤生存率的影響因素及腋窩淋巴結檢測數目的臨床意義

朱亞東

乳腺癌是女性常見的、治療效果相對較好的癌癥之一，患者的生存率與腫瘤大小、是否有淋巴結轉移，激素受體狀態等有關，其中腋窩淋巴結轉移個數是腫瘤分期的依據，也是選擇術后治療方案的重要依據之一[1-2]。本次研究回顧性分析我院行乳腺癌手術并腋窩淋巴結清掃患者的臨床資料，評估腋窩淋巴結檢測數目對乳腺癌術后無瘤生存率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007年1月至2011年12月在我科經乳腺癌改良根治術或保乳術及腋窩淋巴結清掃患者的臨床資料，排除病例不完整以及失訪患者，共計138例納入本次研究。患者年齡27～75歲，中位年齡47歲，年齡<60歲116例，>60歲22例；TNM分期：Ⅰ期33例(23.9%)，Ⅱ期71例(51.4%)，Ⅲ期34例(24.6%)；術后病理為浸潤性導管癌126例(91.3%)，浸潤性小葉癌3例(2.1%)，其他類型浸潤癌9例(6.5%)。腋窩淋巴結轉移陽性62例(44.9%)，其中32例(23.1%)有1～3個淋巴結陽性，18例(13.0%)有4～9個淋巴結陽性，12例(8.6%)有超過9個淋巴結陽性；76例腋窩淋巴結陰性(55.1%)。

1.2 研究方法

門診復查或電話隨訪生存情況，以腫瘤復發，如局部復發、對側乳腺癌轉移、遠處轉移或患者死亡為隨訪終點事件。末次隨訪截止至2013年5月，中位隨訪時間53個月。根據術后淋巴結是否有轉移分為腋窩淋巴結陽性組(n=62)和腋窩淋巴結陰性組(n=76)，根據不同分組將年齡、腫瘤大小，TNM分期，淋巴結清掃數目，ER、PR、HER-2狀態，化療，放療，內分泌治療等進行分析，觀察上述因素對無瘤生存時間的影響。

1.3 統計學處理

研究數據均采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，從手術之日開始計算無瘤生存時間，無瘤生存時間采用 Kaplan-Meier 法，Log-rank 檢驗比較差異，單因素及Logistic多因素回歸分析影響因素，檢驗水準á=0.05，以P<0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者5年無瘤生存率的比較

淋巴結陰性患者5年總生存率為90.7%，5年無瘤生存率為86.7%；淋巴結陽性患者5年總生存率為72.6%，5年無瘤生存率為64.7%。淋巴結陰性患者與陽性患者5年生存率和無瘤生存率間的差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.2 腋窩淋巴結陽性患者5年無瘤生存率的影響因素分析

單因素分析提示淋巴結陽性數目，淋巴結清掃數目，ER、PR、HER-2狀態與腋窩淋巴結陽性患者的5年無瘤生存率有關，Logistic多因素回歸分析提示淋巴結陽性數目，淋巴結清掃數目，HER-2狀態是腋窩淋巴結陽性患者5年無瘤生存率的危險因素。見表1、見表2。

2.3 腋窩淋巴結陰性患者5年無瘤生存率的影響因素分析

單因素分析提示腫瘤大小，ER狀態，HER-2狀態與腋窩淋巴結陰性患者的5年無瘤生存率有關，Logistic多因素回歸分析提示HER-2是腋窩淋巴結陰性患者5年無瘤生存率的主要危險因素。見表3、表4。

表1 腋窩淋巴結陽性患者5年無瘤生存率的單因素分析

表2 腋窩淋巴結陽性患者5年無瘤生存率的Logistic多因素回歸分析

表3 腋窩淋巴結陰性患者5年無瘤生存率的單因素分析

3 討論

淋巴結轉移是乳腺癌術后無瘤生存時間的主要影響因素之一[3-4]，我們對比2組患者的5年無瘤生存時間，腋窩淋巴結陽性組顯著低于腋窩淋巴結陰性組患者，而一旦發現腋窩淋巴結陽性，其陽性數目以及淋巴結轉移率均可對治療方案、預后判斷產生重要的影響。我們在分析2組患者5年無瘤生存率的獨立危險因素中發現，無論腋窩淋巴結是否有轉移，HER-2狀態均可影響患者的預后，與其他學者研究結果相符[5-6]。

臨床研究發現腋窩淋巴結清掃數目需10個以上才能較好地排除檢測結果的假陰性，本次研究對所有患者淋巴結清掃均超過10個，部分患者淋巴結清掃數目超過15個，從而發現部分發生微轉移的淋巴結，排除假陰性的可能。Kuru[7]認為淋巴結陽性乳腺癌患者淋巴結清掃的數目超過15個可改善預后生存率，即淋巴結轉移率可作為乳腺癌局部復發以及總生存率的預測因子，轉移率越高預后越差[8-9]。在腋窩淋巴結陽性組中，清掃數目超過15個的患者無瘤生存時間高于清掃數目低于15個的患者，而清掃數目增加在一定程度上可縮小淋巴結轉移率，提示淋巴結清掃數目可影響腋窩淋巴結陽性患者的預后，通過清掃更多的淋巴結可降低腋窩淋巴結陽性患者局部復發或者遠處轉移的危險度。我們認為，對于腋窩淋巴結陽性的患者應相對增加清掃、檢測淋巴結數目，NCCN以及 ASCO指南中均認為前哨淋巴結陽性患者應進行系統的腋窩淋巴結清掃。但也有部分學者認為并不是所有淋巴結陽性患者均應行淋巴結清掃術，例如前哨淋巴結微轉移者未行全腋窩淋巴結清掃術，其局部控制率以及預后生存率也未受影響[10]。

大量臨床研究及相關分析指出[11]腋窩淋巴結清掃及檢測數目對腋窩淋巴結陽性患者預后有影響，但并不會影響腋窩淋巴結陰性患者的無病生存率。美國大學外科腫瘤學組對乳腺癌T1～T2期臨床特征相似的患者進行分組隨訪，中位隨訪6.3年，全腋窩淋巴結清掃術與單獨行前哨淋巴結活檢的5年總生存率分別為91.8%和92.5%，5年無瘤生存率分為82.2%和83.9%，5年總生存率和無瘤生存率無顯著差異，該結果提示腋窩淋巴結清掃術或前哨淋巴結活檢不會影響乳腺癌淋巴結陰性患者的預后。還有學者指出，對于未行淋巴結清掃的淋巴結陰性乳腺癌患者，可在術后通過化療、內分泌治療等手段，消除淋巴結微轉移帶來的風險[6]。

綜上所述，腋窩淋巴結是否轉移、HER-2是乳腺癌患者5年無瘤生存率的重要影響因素，增加淋巴結清掃、檢測數目可改善腋窩淋巴結陽性患者的5年無瘤生存率，但對于腋窩淋巴結陰性的乳腺癌患者無顯著影響，甚至可能增加術后并發癥的風險。

表4 腋窩淋巴結陰性患者5年無瘤生存率的Logistic多因素回歸分析

[1] 楊翠翠，劉芳芳，李 帥，等.淋巴結轉移率與乳腺癌預后關系的研究進展〔J〕.中華乳腺病雜志(電子版)，2012，6(5)：545-552.

[2] 金琳芳，吳玉玉，馮靜潔，等.青年乳腺癌的臨床病理特點分析〔J〕.實用癌癥雜志，2012，27(5)：510-511.

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[4] 袁 芃，徐兵河，王佳玉，等.69例年輕乳腺癌新輔助化療的療效和影響因素分析〔J〕.腫瘤學雜志，2011，17(2)：136-138.

[5] 姜 擴，王立鋒，裘秀春.HER2與乳腺癌靶向治療的研究進展〔J〕.實用癌癥雜志，2010，25(4)：425-427，432.

[6] 麥仲倫，岑東芝，王貽锘，等.乳腺癌內分泌治療敏感相關基因的文獻計量學和生物信息學分析〔J〕.中國腫瘤，2012，21(2)：123-126.

[7] Kuru B.Prognostic significance of total number of nodes removed，negative nodes removed，and ratio of positive nodes to removed nodes in node positive breast carcinoma〔J〕.Eur J Surg Oncol，2006，32(10)：1082-1088.

[8] 賈新建，向曉娟.乳腺癌改良根治術后化療后相關預后因素分析〔J〕.中國腫瘤外科雜志，2013，5(1)：40-42.

[9] 徐有富，蘇新良.乳腺癌第Ⅲ組淋巴結轉移的多因素分析〔J〕.中國腫瘤，2011，20(6)：466-468.

[10] 宋玉芝，耿翠芝，喬學英，等.1～3個腋淋巴結陽性的T1～T2期乳腺癌改良根治術后患者預后因素分析〔J〕.腫瘤，2011，31(8)：735-741.

[11] 陳 波，賈 實，張文海，等.乳腺癌術后上肢淋巴水腫的危險因素分析〔J〕.中國醫科大學學報，2012，41(7)：637-641.