穿刺體位對剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉效果的影響

陳冬冬 李玉見 張成明

[摘要] 目的 探討體位對剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉效果的影響。 方法 濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院擇期剖宮產(chǎn)100例，隨機分為左側(cè)臥組（L組）及右側(cè)臥組（R組），各50例， L2～3穿刺，重比重羅哌卡因15mg腰麻，調(diào)節(jié)上至平面至T6～8，觀察肌肉松弛程度，術中疼痛程度為有效性比較，記錄血壓下降程度、惡心嘔吐及呼吸窘迫感等副作用為安全性比較。 結果 L組較R組肌肉松弛程度好，鎮(zhèn)痛效果佳，血壓下降例數(shù)、惡心嘔吐及呼吸窘迫感均少。 結論 剖宮產(chǎn)硬腰聯(lián)合麻醉左側(cè)臥穿刺較右側(cè)臥位更安全有效。

[關鍵詞] 腰硬聯(lián)合麻醉；剖宮產(chǎn)術；體位；有效性；安全性

[中圖分類號] R614???[文獻標識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2014）11-105-03

Puncture position on effects of combined spinal and epidural anesthesia (CSEA) for cesarean delivery

CHEN?Dongdong1??LI?Yujian1??ZHANG?Chengming1,2

1.Department of Anaesthesiolog of Weifang Medical Univesity,Weifang 261053,China;2.The Affiliated Hospital of Weifang Medical Univesity,Weifang 261031,China

[Abstract] Objective To discuss the position effect of CSEA for Cesarean section. Methods 100 cases undergoing elective Cesarean Section in the affiliated hospital of Weifang Medical Univesity were randomly divided into the left side group (group L) and the right side group (group R ), each 50 cases, all cases punctured in L2-3,injected the heavy proportion of ropivacaine 15mg,and regulated the block level of T6-8,Recorded the degree of muscle relaxation,intraoperative pain degree for comparative effectiveness, vomiting and respiratory distress,measured the blood pressure. Results The muscle relaxation and analgesia of group L was better than group R,the drop of BP,vomiting and respiratory distress were less. Conclusion Left side Position of Combined Spinal and epidural anesthesia for Cesarean Section is more safe and effective than right side.

[Key words] CSEA;Cesarean delivery;Position;Effectiveness;Security

腰硬聯(lián)合麻醉，起效快，麻醉藥用量小，阻滯完善，效果確切，對循環(huán)干擾相對較小，可行硬膜外術后鎮(zhèn)痛，且麻醉時間不受限制，同時也減少了腰麻后頭痛發(fā)生率，備受麻醉醫(yī)師及產(chǎn)科醫(yī)師喜愛，但腰麻帶來的血壓降低，甚至引發(fā)仰臥位綜合征，出現(xiàn)產(chǎn)婦惡心嘔吐及可能引發(fā)胎兒窘迫[1-2]，文獻報道體位左側(cè)抬高可以有效減少仰臥位綜合征的發(fā)生，本研究就穿刺體位對濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院2012年11月～2013年2月收治非急診剖宮產(chǎn)患者100例進行硬腰聯(lián)合麻醉效果的影響，報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

病例選擇濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院2012年11月～2013年2月收治非急診剖宮產(chǎn)患者100例，ASA Ⅰ~Ⅱ級，無產(chǎn)科合并癥，2周內(nèi)無服用任何藥物。

已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會論證同意并患者家屬知情，用信封分組方法隨機分為兩組，隨機分為左側(cè)臥組（L組）及右側(cè)臥組（R組），各50例。

1.2?方法

所有患者術前6h禁飲食；術前30min進行阿托品0.5mg肌肉注射。進入手術室后多功能監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測患者血壓，心率，血氧飽和度，以25mL/（kg·h）乳酸鈉林格氏液靜脈補液。L組采用左側(cè)臥，R組采用右側(cè)臥，弓背屈膝，常規(guī)消毒，鋪巾，L2～3間隙穿刺，0.5%利多卡因5mL局部麻醉，后破皮針刺破皮膚0.5cm，再穿刺針穿刺至硬膜外腔，出現(xiàn)負壓或落空感，且注水無阻力確認。在硬膜外穿刺針內(nèi)置入腰麻針，緩慢進針，有突破感后，見腦脊液流出，給予10%GS 1mL和0.75%鹽酸羅哌卡因（耐樂品，阿斯利康生產(chǎn)，批號ML2147）2mL，45s內(nèi)注入，留置硬膜外導管，為腹部兩側(cè)阻滯平面相同，迅速翻身調(diào)節(jié)平面，L組采用左側(cè)抬高30°，R組采用右側(cè)臥抬高30°，直至調(diào)節(jié)上至平面至T6～8即可手術。出現(xiàn)收縮壓下降30%給予麻黃堿10mg靜推，手術均采取橫切口。

1.3?觀察指標

1.3.1?效果比較?產(chǎn)婦疼痛程度采用VAS評分：VAS評分0～2分為切口完全無疼痛， 3～4分為有時切口輕度疼痛，5～6分為切口疼痛劇烈，大于7分為無效。

產(chǎn)婦腹部肌肉松弛程度評定：產(chǎn)科醫(yī)師鈍性分離腹壁肌肉力量（牛頓）兩側(cè)之和作為效果指標。

1.3.2?安全性比較?記錄血壓下降程度、惡心嘔吐及呼吸窘迫感等副作用為安全性比較。血壓下降例數(shù)：收縮壓下降的基礎值超過20%。惡心嘔吐次數(shù)。呼吸窘迫感：患者自述胸悶感。

1.4?統(tǒng)計學分析

用SAS9.02e統(tǒng)計軟件處理，計量數(shù)據(jù)以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2?結果

2.1?兩組患者一般情況比較

兩組患者在年齡、體重、坐高、宮高、術前血壓、心率及嬰兒體重差異無統(tǒng)計學意義。

2.2?效果觀察

VSA比較：L組較R組明顯低（P＜0.01）。肌肉松弛程度比較：L組較R組明顯用力小（P＜0.01）。

2.3?安全性比較

L組與R組相比血壓下降出現(xiàn)例數(shù)少、惡心嘔吐例數(shù)少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩種不同穿刺體位對麻醉效果的影響見表1。

表1??不同穿刺體位對麻醉效果的影響（n=50）

組別 VSA 肌肉松弛程度

（N） 血壓下降例數(shù) 惡心嘔吐例數(shù)

R組 3.50±0.61 55.9±9.3 18 17

L組 1.04±0.42 18.1±4.9 4 2

t/x2 3.117 12.052 3.96 4.62

3?討論

腰硬聯(lián)合麻醉自上世紀末在我國開始推廣以來，現(xiàn)技術已經(jīng)十分成熟，廣泛應用于下腹部及下肢手術[3]。剖宮產(chǎn)手術作為下腹部手術常見的一類，也廣泛使用此種麻醉方式。整體上由于腰硬聯(lián)合麻醉起效迅速，肌松效果及鎮(zhèn)痛效果是硬膜外麻醉無法比擬的，特別是在胎兒窘迫的急診手術時，能夠節(jié)省時間，贏得胎兒平安，但作為擇期手術，其帶來的并發(fā)癥也悄然引起關注[4-5]。

影響麻醉平面的因素有很多，包括推注局麻藥的速度、方向、容量、濃度及患者的體型、身高和腰椎間隙的選擇、產(chǎn)婦的體位等多種因素。本研究從穿刺體位對剖宮產(chǎn)硬腰聯(lián)合麻醉效果進行觀察，在研究的過程中盡量使其他影響麻醉平面的因素保持一致。

由于產(chǎn)婦妊娠生理變化對循環(huán)系統(tǒng)、腹腔壓力及椎管解剖位置的影響，椎管內(nèi)阻滯平面必須合理選擇，使其既能保證麻醉效果，又能最大可能的減少不良反應及對產(chǎn)后子宮收縮的抑制作用。子宮、陰道等內(nèi)生殖器的神經(jīng)分別起源于T12～L2和S2～4脊髓的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，腹腔上部內(nèi)臟器官主要有腹腔叢T6～12發(fā)出的神經(jīng)來支配[6]，所以要較好的來減輕剖宮產(chǎn)手術中對腹膜及腸等的牽拉刺激，麻醉平面需接近T6水平。腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)時的血流動力學主要改變是低血壓，而低血壓的發(fā)生率與穿刺體位密切相關[6-7]。嚴重低血壓會影響產(chǎn)婦心腦血液供應，通過大腦皮質(zhì)引起惡心、嘔吐。它不僅危及母體安全，而且可導致胎盤低灌注而危及胎兒[8-9]。

本研究表明選擇右側(cè)臥位穿刺較左側(cè)臥位穿刺血壓下降例數(shù)少，原因可能有三條，一是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯造成下肢血管擴張，下肢肌張力降低引發(fā)血容量相對不足，致使血壓下降，進而誘發(fā)惡心嘔吐；二是產(chǎn)婦翻身時導致蛛網(wǎng)膜下腔壓力波動易致腰麻藥分布失控，使麻醉平面過高和過廣[10]；三是由于兩組均采用重比重液，蛛網(wǎng)膜下腔注藥完畢后，要向相反方向傾斜，已達到兩側(cè)平面上升高度一致，由于左側(cè)臥位穿刺后需左側(cè)抬高來調(diào)節(jié)平面，這樣造成巨大的子宮壓迫下腔靜脈導致下半身血液不能回流到心臟，二者均使大量血液儲留在下半身容量血管內(nèi)不能參與有效循環(huán)，后負荷嚴重不足導致心臟射血減少[11]。同時為追求左側(cè)平面達T8以上，而出現(xiàn)右側(cè)平面相對偏高，出現(xiàn)呼吸窘迫感。由于左側(cè)臥位穿刺組穿刺后左側(cè)抬高可能引起如仰臥位綜合征等并發(fā)癥，因此常在患者出現(xiàn)不適時采取平臥或托舉子宮等方式緩解，出現(xiàn)兩側(cè)平面阻滯不同，常出現(xiàn)左側(cè)阻滯不完善，出現(xiàn)疼痛及肌松效果差。

因此，對于剖宮產(chǎn)手術實施椎管內(nèi)麻醉提出曾經(jīng)研究藥物、擴容等治療措施[12-15]，但在針對腰硬聯(lián)合麻醉并發(fā)癥處理上，根據(jù)其特殊性盡量選用右側(cè)臥位更佳。

[參考文獻]

[1] 吳春梅.腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中的應用觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志，2012，33（9）：72-73.

[2] 田京靈，李飛，靳三慶，等.低濃度羅哌卡因腰麻聯(lián)合硬外麻用于剖宮產(chǎn)的觀察[J].實用醫(yī)學雜志，2012，28（24）：4161-4163.

[3] 劉辛妍，孟凡玉，謝勝云，等.樂清東部地區(qū)十年剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的變化[J].實用醫(yī)學雜志，2011，27（20）：3786-3788.

[4] 劉先保，詹鴻.有關剖宮產(chǎn)手術麻醉新進展[J].實用醫(yī)學雜志，2011，27（6）：936-938.

[5] 李勝，金敏霞，甘景立.氯胺酮復合丙泊酚全麻誘導對剖宮產(chǎn)新生兒的影響[J].實用醫(yī)學雜志，2012，28（17）：2939-2941.

[6] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1313-1314.

[7] 于永群，黃潔蓮.聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)手術中的應用[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20（5）： 307-308.

[8] 湯蓓蕾，張引發(fā)，孫建良.腰硬聯(lián)合阻滯布比卡因劑量對產(chǎn)婦循環(huán)和胎兒血氣的影響[J].實用醫(yī)學雜志，2005，219（22）：2519-2520.

[9] 朱雪琴，陳妙仙，朱偉.容量預負荷對改良的腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)手術低血壓的預防效應[J].實用醫(yī)學雜志，2007，23（16）：2490-2492.

[10] 李同.麻黃堿預防脊麻下剖腹產(chǎn)術中低血壓的臨床觀察[J].淮海醫(yī)藥，2001，21（4）：330.

[11] 陳華，蘇妮塔，崔建軍.腰硬聯(lián)合阻滯和硬膜外阻滯對母嬰影響的比較[J].臨床麻醉學雜志，2002，18（8）：436.

[12] 劉利佳，王秀菊，鄢平.小劑量去氧腎上腺素、甲氧明、麻黃素和輸注羥乙基淀粉對腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術中低血壓的預防[J].中國醫(yī)藥科學，2012，2（20）：93-94，108.

[13] 陳楚如，黃慧雅，余小麗，等.剖宮產(chǎn)麻醉前預輸高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液的護理[J].中國醫(yī)藥科學，2013，3（2）：122-123.

[14] 李榮.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉在產(chǎn)程阻滯剖宮產(chǎn)術中的應用價值[J].中國醫(yī)藥科學，2012，2（9）：114，120.

[15] 劉霞.重癥妊娠高血壓綜合征患者剖宮產(chǎn)術的麻醉處理[J].中國醫(yī)藥科學，2012，2（18）：113-114.

（收稿日期：2014-02-25）