神經外科顱腦術后并發手術部位感染患者抗菌藥物的應用分析

唐朝芳 毛素芳

四川隆昌縣人民醫院 1)神經外科 2)藥劑科 隆昌 642150

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神經外科顱腦術后并發手術部位感染患者抗菌藥物的應用分析

唐朝芳1)毛素芳2)

四川隆昌縣人民醫院 1)神經外科 2)藥劑科 隆昌 642150

目的 探討我院神經外科患者顱腦術后并發手術部位感染的抗菌藥物應用情況。方法 選取2001-01-2012-10我院神經外科患者顱腦術后并發手術部位感染的病例128例，分析其抗菌藥物的應用情況。結果 抗菌藥物的使用共涉及11類16種。聯合用藥方案15種，其中二聯方案13種，涉及15種抗菌藥物。結論 我院神經外科患者顱腦術后并發手術部位感染的抗菌藥物應用存在諸多不合理現象，應提出針對性的解決方案，以促進藥物的合理應用。

顱腦手術；手術部位感染；抗菌藥物；合理應用

手術部位感染(SSI)是指圍手術期(個別情況發生在圍手術期以后)發生在切口或手術深部器官或腔隙的感染(如切口感染、腦膿腫等)，約占全部醫院感染的15%，占外科醫院感染的35%～40%[1]。手術部位感染是顱腦術后并發癥之一，包括術后切口感染、細菌性腦膜炎、硬腦膜外積液、腦膿腫、無菌性腦膜炎等[2]，延長住院時間，增加醫療支出，增加致殘率，嚴重者可導致死亡。因此，發現危險因素并及時進行干預，合理應用抗菌藥物是防治顱腦術后手術部位感染的關鍵。本文采用回顧性方法調查我院顱腦術后發生手術部位感染患者128例的臨床資料，分析和總結抗菌藥物的應用情況，以促進神經外科抗菌藥物的合理應用。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 從病案室微機調取我院2001-01—2012-10顱腦手術病歷4 276份，選取發生手術部位感染128例，男76例，女52例；年齡23～86歲；平均住院時間19.4 d。9例為切口感染，其余119例為顱腦腔隙感染。116例患者接受手術部位分泌物和腦脊液細菌培養和藥物敏感試驗。

1.2 方法 對發生手術部位感染患者所使用抗菌藥物的名稱、劑型、劑量、用藥途徑、聯合用藥情況及療程等進行統計分析。

2 結果

2.1 預防用藥情況 所有患者術前均無感染，術前或術中均應用抗菌藥物預防感染。其中使用克林霉素磷酸酯8例，阿洛西林鈉8例，頭孢曲松19例，哌拉西林舒巴坦12例，哌拉西林他唑巴坦19例，阿莫西林舒巴坦鈉10例，阿莫西林克拉維酸4例，頭孢哌酮他唑巴坦38例，左氧氟沙星20例。

2.2 感染率 共行顱腦手術病例4276例，發生手術部位感染128例，手術部位感染率2.99%(128/4276)。其中切口感染9例，器官腔隙感染119例。

2.3 抗菌藥物的使用概況 128例并發手術部位感染的患者全部接受抗菌藥物治療，共涉及11類16種，均為靜脈用藥，所有患者均接受 2 種或2種以上藥物聯合治療或在治療中更換藥物。平均用藥時間10.2 d。根據各種藥物的實際使用例數和總例數計算總使用率，排名前5位的分別是頭孢哌酮他唑巴坦、左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦(復方)及阿洛西林，這5種藥物的使用占全部用藥的89.1%。見表1。

2.4 聯合用藥情況 128 例患者均聯合用藥，其中2 種抗菌藥物聯用者103 例(80.47%)，25例患者采用三種抗菌藥物聯合用藥。以青霉素類與喹諾酮類、頭孢菌素類與喹諾酮類藥物、青霉素類與氨基糖苷類、頭孢菌素類與氨基糖苷類聯合應用居多。見表2。

2.5 手術部位分泌物及腦脊液細菌培養及藥物敏感試驗 128 例患者中住院時間>7 d 121例，其中 116例接受手術部位分泌物及腦脊液細菌培養及藥物敏感試驗。結果表明，致病菌以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌及鮑曼不動桿菌居多，其他還有木糖葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等。

表1 抗菌藥物的使用情況

注：總使用率=用藥病例數/總用藥病例數×100%

表2 抗菌藥物的聯合應用情況

2.6 療效 128 例患者中17例臨床死亡，13例自動出院，37例好轉，61例治愈，總有效率76.56%，病死率13.28%。

3 討論

通過對我院神經外科患者顱腦術后合并手術部位感染患者的診治情況分析，發現其抗菌藥物的使用主要存在以下幾個方面問題。

3.1 圍手術期預防用藥不合理

3.1.1 預防用藥針對性不強： 顱腦手術部位感染主要致病菌為G+菌，其次為G-桿菌，也有多種細菌引起的混合感染，預防用藥應用主要針對G+菌的第一代頭孢菌素。本文所有患者未使用頭孢唑林。使用克林霉素磷酸酯8例中3例無青霉素或頭孢菌素類藥物過敏史描述。阿洛西林鈉、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林舒巴坦鈉、頭孢哌酮他唑巴坦等均不宜用于清潔手術部位感染的預防。

3.1.2 預防用藥時間過長：清潔手術預防用藥時間不超過24 h，衛生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》推薦外科預防用藥不超過3 d[3]。但本組所有患者預防用藥均超過3 d，平均預防用藥時間5.7 d。

3.2 感染初始經驗性抗菌治療針對性不強 細菌培養及藥物敏感試驗結果表明，我院神經外科患者顱腦術后發生手術部位感染主要系革蘭陰性(G-)菌所致，尤以克雷伯菌及大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等多見。術后患者由于經受了手術創傷，免疫功能大為削弱，因此感染 G-甚至真菌的可能性更大[4]。因此，神經外科患者顱腦術后發生手術部位感染的初始經驗性治療應主要針對G-菌，兼顧革蘭陽性(G+)菌。可選用哌拉西林或第2代、第3代頭孢菌素，最好與氨基糖苷類藥物聯用，也可選用喹諾酮類藥物，如左氧氟沙星，但不宜選用高度耐藥的環丙沙星。本組資料中24例患者首選阿奇霉素，阿奇霉素主要抗G+菌，一般不作為感染的首選經驗性治療。

3.3 抗菌藥物的調整依據不充分 本文調查發現，我院神經外科患者顱腦術后發生手術部位感染患者的抗菌藥物調整非常凌亂，如頭孢曲松調整為頭孢哌酮他唑巴坦+阿奇霉素，哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑調整為頭孢哌酮他唑巴坦+左氧氟沙星等。抗菌藥物的調整應在病原明確或依據抗菌藥物的療效至少48 h后進行。我們有意將住院時間>7 d的病例篩選出來，其中95.87%的患者進行標本細菌培養和藥敏試驗，但其中34%的患者卻沒有依據藥敏試驗結果調整抗菌藥物的治療，藥物的選擇有些隨心所欲，始終是經驗性嘗試性治療，療效當然較差。標本培養結果對于指導抗菌藥物的使用很有意義，曾有1例高血壓并發出血性腦卒中患者在開顱顱內血腫清除術后發生顱內感染，持續高熱，腦脊液陰性，切口分泌物培養為克雷伯菌感染，藥敏試驗顯示對阿莫西林-克拉維酸中介，對哌拉西林及頭孢吡肟耐藥，對哌拉西林-他唑巴坦及亞胺培南敏感。因亞胺培南-西司他汀不僅價格昂貴，且易造成二重感染，因此我們將該患者的用藥方案由阿洛西林調整為阿莫西林-舒巴坦，1次/8 h， 3.0 g/次，同時聯合使用左氧氟沙星，q 12 h，0.3 g/次靜滴，2 d后患者體溫恢復正常，2周后停藥，患者治愈。

3.4 抗菌藥物的聯合應用不合理 我們調查發現，神經外科患者抗菌藥物聯合應用存在一些不合理情況，如青霉素類+頭孢菌素類藥物聯用。抗菌藥物的聯合應用應選用不同類別、不同作用機制的藥物聯合，這樣才能在抗菌譜的覆蓋方面產生互補的效果，同時避免增加不良反應[5]。

顱腦手術部位感染對手術患者非常危險，改善手術條件和措施，規范術前、術中預防用抗菌藥物及術后抗菌藥物合理使用對降低術后風險至關重要。Yu等Meta分析結果顯示，對無引流的顱腦清潔手術預防用抗菌藥物可使手術部位感染發生率有由7.24%下降到0.904%，絕對危險性下降6.33倍。這些研究都主張在術后24 h內停藥，只需要保證抗菌藥物的濃度在術中都能維持有效的殺菌濃度，而并不過多考慮藥物是否具有良好的血腦屏障穿透性。衛生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》推薦外科預防用藥不超過3 d。但本資料中所有患者預防用藥均>3 d，不僅增加患者的醫療支出，還易誘導細菌產生耐藥性。如濫用頭孢菌素與超廣譜β內酰胺酶(ESBL)、甲氧西林耐藥金葡菌(MASA)、萬古霉素耐藥腸球菌的產生有明確的相關性[6]，這已經是微生物專家及感染性疾病專家的共識。

3.5 對策 (1)充分利用藥物敏感試驗結果：本病區既往的細菌培養及藥敏試驗結果會提供有關本病區最可能的致病菌信息，在初始的經驗性抗感染治療中應根據本病區既往的藥敏監測資料針對性選擇抗菌藥物。同時，對每個患者應及時進行病原菌檢測及藥敏試驗，根據患者的臨床療效及藥敏試驗結果合理調整抗菌藥物的用藥方案。(2)準確評估患者的臨床特征：患者的伴發疾病，如糖尿病、低蛋白血癥等，免疫狀態、病情嚴重程度均會影響治療方案的制定,因而對患者的上述臨床特征應進行全面而正確的評估，合理選擇抗菌藥物，并堅持規范用藥，以盡力提高抗感染治療的有效性。醫院應切實加強對臨床藥學工作的支持，創造合理用藥氛圍，開展與實踐需求緊密結合的臨床藥學研究工作，切實解決臨床實際問題。臨床藥師應積極深入地投入臨床工作，協助臨床醫師制定合理的用藥方案，及時發現臨床不合理的用藥信息，定期進行總結和分析，并組織合理用藥業務學習，為臨床醫師提供全面的藥物信息，并開展科學的藥學監護工作，正確評價藥物療效，減少藥物不良反應的發生，提高臨床醫師規范用藥、合理用藥的水平。

[1] 譚毓銓, 黎沾良. 應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)Ⅱ[J].中華外科雜志, 2003, 41(7): 552.

[2] 應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見撰寫協作組. 應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見Ⅻ——神經外科感染的防治[J]. 中華外科雜志, 2004, 42(13): 823-825.

[3] 金大鵬.北京地區醫療機構抗菌藥物臨床應用指南[M].上海：第二軍醫大學出版社，2007:6.

[4] 應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見撰寫協作組. 應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見ⅩⅪ[J].中華外科雜志，2005,43(17)：1 158-1 160.

[5] 王睿.臨床抗感染藥物治療學[M].北京：人民衛生出版社，2006:322.

[6] 王睿.臨床抗感染藥物治療學[M].北京：人民衛生出版社，2006:82-84.

(收稿2013-08-06)

Analysis about the application of antibacterials in patients with neurosurgical site infection after craniotomy

TangChaofang*,MaoSufang

*DepartmentofNeurosurgery，thePeople'sHospitaofLong-changCounty,Neijiang642150,China

Objective To investigate the application of antibacterials in patients with neurosurgical site infection after craniotomy. Methods 128 patients with neurosurgical site infection after craniotomy from 2001 Janeury to 2012 October were selected and the application of antibacterials in these patients were analyzed. Results The kinds of antibacterials involved in our investigation were altogether 11 sorts and 16 species ,the kinds of antibacterials related to drug combination were 15 species , of which two drugs combination were 13 species, involving 15 antibiotics. Conclusion The application of antibacterials in patients with neurosurgical site infection after craniotomy of our hospital is not reasonable enough. Proposals should be made to promote the reasonable application of antibacterials.

Craniotomy; Neurosurgical site infection; Antibacterials; Reasonable application

R651.1+1

A

1673-5110(2014)02-0016-03