循證醫學在兒科臨床實習教學中的應用

楊雪++朱易萍++高舉

摘要：循證醫學不但給臨床醫生提供了科學的思維方法，而且在教學中引入并實施循證醫學，可促使學生提出問題、分析問題、解決問題，主動醫學實踐，激發內在興趣，培養臨床思維能力。

關鍵詞：循證醫學；兒科；臨床實習教學

中圖分類號：G642.4 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）23-0084-02

隨著人類的疾病譜的變化，單因性疾病向多因性疾病改變，其相應的治療也就變成了綜合性治療。同時，相應的醫學教育事業也隨之發生著變化。循證醫學是近年來普及最快的醫學術語。循證醫學在現今兒科實習教學中應該發揮著怎樣的作用，是值得兒科教學工作者探討的問題。

一、循證醫學的定義

循證醫學（Evidence-Based Medicine，EBM）是最好的臨床研究證據與臨床實踐（臨床經驗、臨床決策）以及患者價值觀（關注，期望，需求）的結合[1]。它運用最新、最有力的科研信息，指導臨床醫生采用最適宜的診斷方法、最精確的預后估計和最安全有效的治療方法來治療病人，并且強調醫師應認真地深思熟慮地將目前所得到的最佳證據，用于對每一個病人進行健康服務時的決策，使我們提供的醫療服務建立在目前所能獲得的證據基礎上。

衛生部中國循證醫學中心主任李幼平教授提出，在循證醫學實踐過程中存在著不可或缺的“兩核心、三要素、四原則”。[2]兩核心包括“證據要分級，推薦有級別”，以及循證醫學的證據要不斷地“與時俱進（updating）”。“三要素”則包括：（1）參考當前所能得到的最好的臨床研究證據；（2）參照醫師自己的臨床經驗和在檢查病人過程中所得到的第一手臨床資料；（3）尊重病人的選擇，將病人的意愿提到很高的程度上。“四原則”即基于問題（臨床關注的問題或重大的科學問題）的研究，參考當前最好的證據決策，關注實踐的效果，后效評價、止于至善。只有這樣才能真正意義上地發展循證醫學。

二、循證醫學在醫學教育中的應用

傳統醫學是以經驗醫學為主，即根據醫師的經驗直覺或病理生理等來處理病人，根據經驗和生物學知識閱讀教科書請教專家或閱讀雜志。現代醫學模式是在經驗醫學的同時強調循證醫學在仔細采集病史和體格檢查基礎上，要求臨床醫師進行有效的文獻檢索，運用評價臨床文獻的正規方法，發現最有關和正確的信息，最有效地應用文獻即證據，根據證據解決臨床問題，制定疾病的預防措施和治療措施。

循證醫學不但給臨床醫生提供了科學的思維方法，對疾病的診治更準確、更有效、更安全，而且也有利于促進教育觀念的更新。教學中引入并實施循證醫學，實質可促使學生提出問題、分析問題、解決問題，主動醫學實踐，激發內在興趣，避免了填鴨式的被動接受知識的舊模式，并培養了臨床思維能力，使舊的醫學教育體系發生改變。另一方面，它還有利于教學內容與方法改革，促進多學科的交叉結合，如計算機、英語與醫學結合，避免了資源的浪費。因此，循證醫學有利于教育創新。

面對目前臨床醫學專業畢業生的激烈競爭，如何提高學生素質是醫學院把學生推向醫療一線的關鍵。循證醫學教育的開展有利于醫學生的培養，正是提高學生質量的重要手段，而且有利于多學科體系資源的利用，兩者可起到相輔相成的作用。它反映了現代醫學的發展趨勢，代表了現代醫學的前進方向。從醫學教育的角度看，循證醫學教育是一種新型的醫學教育方法。因此，臨床醫學教育應按照循證醫學教育的基本思想，促進醫學教育觀念的更新，推進醫學教育模式的改革。我國醫學教育一直過分偏重知識及技術的傳授，以培養知識型人才為目標，教學內容陳舊、無創意，束縛了學生的思路。由此所培養的學生創造能力不足。傳統的醫學教育模式固然能夠為在校生奠定堅實的理論基礎，但已無法適應醫學科學發展的需要。因此，必須進行教學模式的改革，把循證醫學知識貫穿到教學當中去，使醫學教育在學生專業結構、課程體系、教學過程和教學結果等方面發生根本性的改變。因此，我們可以相信，循證醫學可以促使醫學教育從終結性教育轉變為終身教育，促使醫學人才由知識型人才向創新型人才轉變。

三、兒科臨床教學現狀

隨著國內醫療市場的不斷發展和完善，病人就醫有了很大的選擇性，同時人們法律意識和自我保護意識也在不斷加強。因此醫院和臨床醫生在日常醫療和教學活動中必須尊重病人的選擇權、知情權和隱私權等，這給臨床教學帶來很多不利，尤其是兒科臨床教學。兒科由于患兒年齡小，相對于成年病人，這些基本功的操作需要更加細致、輕柔，要求更加嚴格。另外，必須了解病人及其家屬的心理狀態。患兒表達能力差，往往不配合檢查，家屬又著急，這就需要與患兒及其家屬進行友善的接觸和溝通。醫學生往往欠缺這一點。因此，在臨床教學中，不僅要注意學生基本功的鍛煉，包括病史采集、體格檢查、病歷書寫等，而且需要重視學生在臨床實踐中的分析能力、研究能力、創新能力、溝通能力以及突發危機事件處理能力的訓練。

四、循證醫學在兒科臨床教學的應用前景

目前，循證醫學在兒科臨床教學中應用經驗尚淺。中南大學湘雅附屬第二醫院[3]曾對71名進入兒科臨床學習的臨床醫學專業本科學生開展循證醫學教學實踐，結果表明，實驗組學生在查閱雜志文章，MEDLINE的運用，批判性評價，查閱中、英文資料的能力等技能均優于對照組；實驗組學生病歷書寫能力及病案分析能力也明顯優于對照組。

因此，我們有理由相信將循證醫學的概念引入兒科臨床教學對于兒科臨床實習是有相當的發展前景的。以病人的問題為基礎，讓學生圍繞問題進行思維、推理、分析，老師只起向導作用，不直接回答學生的問題。其教學過程大致分為“提出問題→建立假說→收集資料（自學）→論證假設→總結擴展”5個階段。

例如，在臨床實習過程中，教師可運用EBME（循證醫學教學）模式，針對某一臨床問題或某一疾病提出某一問題，建立假設，由學生查閱文獻尋找證據自我完成，教師亦可以酌情指定一些參考書或提出一些思考范圍，如在講授貧血的鑒別時，根據EBME模式首先提出一個主要問題，請學生為二者的鑒別收集證據。學生可根據教師的主要問題再列出相關的子問題，或教師給出相關子問題由學生自我查閱文獻資料尋找證據。師生可能列出的子問題為：（1）貧血的分類；（2）血紅蛋白的生成與破壞路徑；（3）貧血的診斷標準；（4）不明原因所致的貧血在臨床表現和實驗室檢查中有何異同的證據；（5）請在實驗室檢查資料中尋找不同原因所致貧血的最有鑒別價值的證據；（6）輸血治療的選擇原則；等等。以上問題均由學生自己搜集證據（答案），教師在適當的時候（如見習中）進行總結，然后再提出下一個主問題：二者在診療上當前存在哪些問題、進展情況如何，請學生再尋找證據，以培養學生終生學習的能力和一定的科研設計能力。同時，在講授內容時，教師不能平鋪直敘地講授貧血定義、發病機制和治療，而是引入EBME的新模式，用對比的方法，比較不同原因所致貧血在臨床表現、實驗室檢查及所需治療之間的共同點與差異點，加強和加深學生對貧血本質的認識，故而達到了理想的教學目的。

由此，為了推廣循證醫學在兒科臨床實習中的作用上，我們提出以下幾點建議：建立全面的兒科文獻檢索庫，系統地推廣循證醫學的評價系統；系統培訓兒科教師的循證醫學相關知識及應用技能；注重點面結合，循序漸進，指導學生進行文獻檢索、文獻分析，從大量的文獻資料中提取有用的信息；充分發揮學生在臨床實踐中的主動性，引導學生設計并參與小規模臨床對照試驗，提高學生科研素質及能力；培養學生的批判性思維，不盲目崇拜科學；通過分析、評價、總結看待目前現有的臨床實踐，更好地掌握臨床技能，更快地更新臨床知識。

參考文獻：

[1]李幼平.循證醫學[M].北京：高等教育出版社，2003.

[2]張彥.循證醫學是一個過程——訪衛生部中國循證醫學中心主任李幼平教授[N].中國醫學論壇報，2005，（9）.

[3]黨西強，易著文，等.兒科開展循證醫學教學實踐的研究[J].中國高等醫學教育，2001，（6）：48-50.

作者簡介：楊雪（1983-），女，四川成都人，碩士研究生，兒科主治醫生，研究方向：從事兒童血液腫瘤專業。

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