丙泊酚TCI 全麻誘導在顱內動脈瘤介入治療中的應用

蔡俊嶺??駱智宇??曲曉霞??郭新蓮

[摘要]目的 探討顱內動脈瘤介入治療中丙泊酚全麻誘導靶控注射與人工輸注方式的臨床價值。 方法 選取2011～2012年我院顱內動脈瘤介入治療的患者60例，隨機分為兩組行不同方式的丙泊酚麻醉誘導，統計兩組患者不同麻醉時間的血流動力學指標以及麻醉效果。 結果 兩組患者麻醉誘導時間、蘇醒時間無明顯差異；相比對照組，觀察組丙泊酚用量明顯較高，麻醉效果明顯較好，誘導期后血壓下降明顯較少，不良反應發生率明顯較低。 結論 顱內動脈瘤介入治療中丙泊酚靶控輸注相比人工輸注具有更好的麻醉效果，血液動力學指標變化較小，安全性更高，適合臨床推廣。

[關鍵詞]丙泊酚；TCI； 全麻誘導；顱內動脈瘤；介入治療

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）14-91-04

顱內動脈瘤的主要治療手段是血管介入治療，而手術時間較長，手術操作都可能引發患者的不適[1]。在臨床氣管插管全身麻醉中，誘導期需要進行必要的鎮痛與鎮靜確保手術順利完成 [2]。本次臨床研究通過丙泊酚全身麻醉誘導中靶控輸注與手動輸注方式的效果比較，探尋顱內動脈瘤介入治療的有效麻醉誘導方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年12月我院行顱內動脈瘤介入治療的患者60例，根據美國麻醉協會ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級，顱內動脈瘤包括大腦動脈瘤、前交通動脈瘤、后交通動脈瘤等，排除循環系統與呼吸系統疾病史。以隨機數字表法將患者平均分為兩組，觀察組患者在全身麻醉誘導中以丙泊酚行靶控麻醉，對照組以丙泊酚人工輸注行全身麻醉誘導。觀察組30例患者中，男18例，女12例，年齡19～44歲，平均（36.8±8.4）歲，平均身高（169.6±7.9）cm，平均體質量（68.2±7.5）kg；對照組30例患者中，男20例，女10例，年齡18～45歲，平均（37.4±8.9）歲，平均身高（167.4±9.1）cm，平均體質量（67.7±7.1）kg。兩組患者一般資料進行統計學處理，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患者在手術前均行常規禁食禁飲8h，術前停止其他藥物治療。在患者進入手術室后開放上肢靜脈通道，在術前30min肌肉注射0.5mg阿托品（海南制藥廠有限公司制藥二廠，H41025476）、 0.1g魯米那（天津金耀氨基酸有限公司，H12020381），麻醉誘導藥物與劑量為0.04mg/kg咪唑安定（咪達唑侖：江蘇恩華藥業股份有限公司，H10980025）、3～5μg/kg芬太尼（人福醫藥集團股份有限公司，H42022076）、0.1mg/kg氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，H20041508）、0.15～0.2mg/kg順阿曲庫銨[東英（江蘇）藥業有限公司，H20060627]。

觀察組患者以濃度為1%的500mg丙泊酚置入50mL的靶控注射器，與內嵌丙泊酚藥代動力學參數模塊的輸注泵組成TCI系統一起連接后，以三通接口與靜脈通路連接。將靶控血藥濃度設定為每毫升4μg，在患者意識消失后進行手術操作，如果患者在手術過程中出現體動反應，則以每毫升1μg的濃度追加丙泊酚[Corden Pharma S.P.A. 進口藥品注冊證號：H20100646（50mL，TCI）；H20100645（20mL）]。

對照組以每千克體重2.0mg的濃度注射丙泊酚，注射方式為靜脈注射，在30s內完成，待患者意識消失后進行手術操作，如患者在手術中出現體動反應，以每千克體重1.0mg的劑量追加丙泊酚。

兩組患者均在肌肉松弛后，將聲門暴露，氣管插管之后，連接麻醉機進行呼吸控制，潮氣量設置為8～10mL/kg，呼吸頻率設置為10～14次/min，呼吸比設置為2︰1。

麻醉維持過程以微量泵注入4～6mg/（kg·h）丙泊酚、0.1～0.2μg/（kg·min）瑞芬太尼泵注麻醉，個別患者以0.2%～1%濃度的七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，H20070172）吸入麻醉。

1.3 觀察指標[3-5]

以多功能監護儀對患者平均動脈壓（MBP）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR），記錄時間為麻醉前（T1）、手術開始時（T2）、介入術操作時（T3）、手術結束時（T4）、意識恢復時（T5）的各項數據。在術后記錄患者嘔吐與惡心等不良反應。

1.4 統計學方法

本組數據采用SPSS15.0軟件包進行處理，麻醉效應、藥物劑量、血液動力學指標采用（）表示，組間比較進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果比較

兩組患者麻醉誘導時間與蘇醒時間相比差異無統計學意義（P>0.05），而觀察組患者麻醉藥物總劑量相比對照組明顯增加（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉效應與用藥劑量比較（）

組別 例數 誘導時間（min） 蘇醒時間（min） 用藥劑量（mg）

觀察組 30 2.97±0.75 6.48±1.33 203.41±15.27*

對照組 30 3.13±0.92 6.67±1.59 175.71±20.89

t -0.134 -0.168 4.532

P >0.05 >0.05 <0.05

注：與對照組相比，*P<0.05

2.2 兩組患者麻醉各時間點的血液流變學指標比較

T1、T4、T5時兩組患者血壓差異不明顯（P>0.05），而在T2、T3時對照組患者血壓相比觀察組顯著降低（P<0.05）。兩組患者心率T2、T3相比T1均均明顯降低（P<0.05）。SpO2兩組患者T2、T3相比T1均存在一定程度的降低（P<0.05），而對照組下降更為顯著（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉各時間點的血液動力學指標比較（，n=30）

指標 組別 T1 T2 T3 T4 T5

SBP（mm Hg） 觀察組 128.8±15.6 115.7±9.1*# 114.6±7.0*# 126.5±5.8 125.5±11.6

對照組 127.5±18.8 99.1±8.9# 95.1±5.9# 125.4±7.3 127.1±14.3

t 0.631 7.896 5.277 1.339 -1.543

P >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05

DBP（mm Hg） 觀察組 70.1±4.8 59.7±4.1*# 61.8±4.0*# 69.5±4.7 70.8±7.1

對照組 69.9±5.4 53.3±4.5# 52.4±4.9# 69.4±3.3 69.7±8.2

t 0.029 4.835 6.621 1.957 0.103

P >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05

HR（次/min） 觀察組 82.6±4.9 65.7±6.4# 66.2±6.6# 70.9±6.4 78.9±6.8

對照組 83.0±7.5 63.5±7.1# 66.2±6.4# 71.2±6.3 79.4±6.2

t -0.343 1.810 0.102 -0.285 -0.417

P >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05

SpO2（%） 觀察組 97.5±1.6 95.4±1.6*# 95.8±1.5*# 96.7±1.8 97.0±1.2

對照組 96.6±1.4 93.1±1.2# 93.6±1.0# 95.9±1.2 96.5±1.4

t 0.882 3.785 3.743 1.273 0.452

P >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05

注：與對照組相比，*P<0.05；與T1相比，#P<0.05

2.3 不良反應

觀察組發生體動2例，嗆咳2例，術后咽喉疼痛1例，不良反應發生率為16.7%；對照組發生體動6例，嗆咳4例，術后咽喉疼痛4例，不良反應發生率為46.7%。觀察組不良反應發生率相比對照組顯著提高（x2=6.258，P=0.027）。

3 討論

顱內動脈瘤（intracranial aneurysm）是由于腦血管異常改變產生的腦血管瘤樣突起，其主要癥狀多由于出血引起，部分因瘤體壓迫及動脈痙攣造成[6]。顱內動脈瘤患者手術治療時，麻醉管理的主要問題是麻醉誘導及手術過程中動脈瘤有破裂之可能，其次為腦血管痙攣和顱內壓增高[7]。靶控輸注時，麻醉誘導及維持階段均由計算機來代替人工計算和設置，并完成輸注。靶控輸注是指以藥動學-藥效學理論為依據，利用計算機對藥物在體內過程、效應過程進行模擬，并尋找到最合理的用藥方案，繼而控制藥物注射泵，實現血藥濃度或效應部位濃度穩定于預期值（靶濃度值），從而控制麻醉深度，并根據臨床需要隨時調整的給藥系統[8]。丙泊酚是一種真正的短效時間的靜脈麻醉藥，起效快，血漿清除率高，血藥濃度下降快，極適合連續靜脈輸注[9]。丙泊酚麻醉蘇醒快速、平穩，極少引起惡心、嘔吐，可廣泛應用于誘導、維持和全憑靜脈輸注，與吸人麻醉一樣有良好的可控性[10]。

顱內動脈瘤介入治療中，丙泊酚的半衰期較短，僅為1.8～4.1min，丙泊酚手動輸注麻醉方式需要人工完成病情觀察與藥物劑量增加，及時性較差，保持麻醉深度平衡較難[11]。而丙泊酚靶控輸注，能夠隨時調整靶控濃度調整麻醉的深度，能夠更有效、準確的控制麻醉深度[12]。本次臨床研究中比較丙泊酚靶控與手動輸注的麻醉效果，發現靶控輸注的麻醉效果更好，操作也更方便。兩種方式下患者麻醉誘導時間、蘇醒時間均不存在明顯差異，而靶控輸注的總劑量明顯較大。也就是說，丙泊酚靶控輸注的總劑量相比手動輸注更高。證明丙泊酚不同輸注方式具有相近的藥物時效，也為靶控輸注更及時有效調整患者所需麻醉藥物劑量提供側面證明。在靶控輸注中誘導期血藥濃度較為平衡，手動輸注可能給予單次劑量較高，而導致血藥濃度過高，引發血壓下降、呼吸抑制以及血氧飽和度降低[13-14]。在氣管插管麻醉誘導過程中，手動輸注患者血藥濃度下降較為明顯，而同時受到藥物分布以及手動追加藥物的影響，在藥物濃度峰值的不良反應過多，尤其是體動反應[15-16]。而靶控輸注方式能夠維持較為穩定的靶濃度，能夠保持血藥濃度在峰值，持續輸注丙泊酚也可能是藥物總劑量較高的原因[17]。而在血流動力學指標監測結果中，手術開始與手術操作時的平均動脈壓（MBP）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）均相比手術前明顯改變，而靶控輸注組患者平均動脈壓（MBP）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、血氧飽和度（SpO2）改變相比樹洞輸入改變明顯減少，證明了在血流動力學方面靶控輸注具有明顯的優勢，能夠使患者保持更穩定的身體狀況。因此，本次臨床研究證明，顱內動脈瘤介入治療麻醉中，丙泊酚靶控輸注相比手動輸注具有更好的臨床效果，血壓與血氧濃度更加穩定，同時具有更高的安全性，在臨床治療中具有更高的優勢。

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（收稿日期：2014-02-27）