護士主導型鎮靜管理方案在重癥患者中的應用

蘭美娟，曾 妃

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

ICU重癥患者多需要進行鎮靜治療以減輕患者焦慮、緊張和疼痛，鎮靜不足或過度都會讓患者產生一定的傷害。ICU護士在重癥患者鎮靜治療過程中的地位非常重要。Rawal等[1]認為，以護士為主導的疼痛管理模式，是目前一種有效的疼痛管理模式。護士主導的鎮靜鎮痛管理方案可減輕患者疼痛程度，并可減少鎮靜和鎮痛藥物使用的概率，促進機械通氣的正常進行，降低呼吸機相關性肺炎的發生[2-3]。2013年1月至8月，本院ICU將以護士為主導的鎮靜管理模式應用于重癥患者的鎮靜治療，取得較好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組151例，男67例，女84例；平均年齡(52.4±3.6)歲；慢性阻塞性肺氣腫64例，骨科術后16例，口腔科術后21例，顱腦外傷25例，膿毒性休克19例，肝移植6例；患者在ICU治療時間均≥24 h。151例患者均應用丙泊酚聯合芬太尼鎮靜治療，治療時間2～13 d，機械通氣治療時間2～24 d。

1.2 鎮靜管理方法

1.2.1 建立鎮靜管理護理團隊 團隊小組成員包括護士長1名、責任組長4名，2名醫療組長輔助參與。護士長在鎮靜管理中為核心角色，負責組織以鎮靜管理為主題的病例分析、小組討論、理論講授與實踐指導等，提高護士專業知識及實踐技能，掌握鎮靜管理的原則、方法，統一鎮靜評分標準。責任組長負責監控鎮靜實施過程中的環節質量，如給藥途徑是否規范、鎮靜效果是否體現、評估是否詳實等，及時糾正偏差。責任護士負責患者鎮靜治療的具體實施及全過程監測管理。

1.2.2 執行鎮靜方案 患者入住ICU后，采用Philips監護儀持續監護心律、心率、血壓、呼吸及脈搏氧飽和度變化。在鎮靜治療實施之前，責任護士首先評估患者意識及血流動力學狀況，與醫療組長合作制定鎮靜目標。護士根據患者體重配置鎮靜藥物,先以丙泊酚0.5～1 mg/(kg·h)和芬太尼0.5～2.0 μg/(kg·h)的負荷劑量靜脈注射，然后將丙泊酚0.5～2 mg/(kg·h)和芬太尼0.5～1.0 μg/(kg·h)經中心靜脈置管或外周靜脈置管連續微泵輸注。鎮靜期間及時評估患者鎮靜程度，做好用藥監測，執行每日喚醒計劃；在整個藥物使用過程中根據患者反應及時調整給藥速度以達到良好的鎮靜水平，提高患者機械通氣耐受性；對病情好轉需要停止機械通氣拔除氣管插管且適應良好的患者，逐漸遞減劑量至停藥。

1.3 鎮靜程度評價方法 采用躁動-鎮靜量表(richmond agitation-sedation scale，RASS)[4]評估鎮靜效果，該評分表共分為10級(見表1)，責任護士按此表每小時評估記錄，責任組長督查，必要時對評分結果做復核；同時每小時評估患者心率、血壓、呼吸、脈搏氧飽和度情況，并詳細記錄鎮靜藥物使用劑量，關注有無非計劃性拔管、鎮靜不足及鎮靜過度等現象發生。本組鎮靜目標為RASS-2分。

表1 RASS評分量表

2 結 果

本組143例RASS評分為-2分，實現預期鎮靜目標；8例患者出現鎮靜效果不佳，RASS評分為1分，表現為煩躁，醫生查看后加用另一種鎮靜藥物后RASS評分達到-2分。35例患者實施鎮靜方案30 min后出現低血壓，最低81/42 mmHg，下調鎮靜藥物維持速度的20%，并加強輸液，28例1 h后血壓回升至正常參考值，7例按上述處理1 h后血壓回升不明顯，繼續下調鎮靜藥物維持速度的50%,輸液，2～4 h后患者血壓回升至正常參考值。所有患者均成功撤離呼吸機，機械通氣時間12～15 d，無1例發生意外拔管。

3 體 會

3.1 護士主導型鎮靜管理方案有利于鎮靜效果的評估 鎮靜治療是ICU重要護理內容，目前普遍的做法是醫生開立醫囑，護士執行醫囑，將鎮靜評分結果匯報醫生，醫生下達指令調整藥物劑量，護士完全是一個被動執行醫囑的角色，不利于鎮靜效果的連續性評估。以護士為主導的鎮靜管理方案中，護士參與管理方案的制定，包括鎮靜藥物選擇、鎮靜評估工具的應用、藥物劑量的維持及調整、每日喚醒計劃的實施等；實施中護士根據患者體重計算藥物劑量，可以提升護士的自主性和操作的安全性[5]。鎮靜團隊人均配有鎮靜口袋本，護士明確鎮靜評估工具及鎮靜藥物調節的原則，管理過程有一定的自主性，避免盲目呼叫醫生。

3.2 規范鎮靜管理可確保方案安全有效 在護士主導型鎮靜管理方案中，醫護人員及時溝通、有效合作是確保鎮靜方案成功的前提[6]。團隊成員明確重癥患者鎮靜管理制度，在鎮靜實施的第1小時內每15 min評估患者意識、RASS評分、心率、血壓、呼吸、脈搏氧飽和度變化，1 h后改為每小時評估，護士根據患者覺醒程度在鎮靜目標范圍內進行鎮靜藥物調整，確保效果。責任護士嚴格執行每日喚醒計劃，本組患者規定每日上午9點停止鎮靜藥物輸注，定時呼喚患者，直至患者能睜眼并能正確回答3～4個簡單問題或完成指令動作[7]；在喚醒期間注意安全管理，警惕意外拔管事件的發生，同時重視心理護理,加強與患者的溝通和交流，減輕焦慮感[8]。在鎮靜過程中，護士長及責任組長加強環節質量監控，對責任護士進行業務指導，避免護士擔心患者意外拔管而將患者鎮靜過深。科室每月舉行鎮靜沙龍，討論鎮靜管理難點，總結經驗；護士長每周召開專題會議，對方案有效性及存在缺陷做出評價并持續質量改進。

3.3 規范化護理團隊建立及嚴格培訓是鎮靜質量的保證 國際醫院認證聯合委員會(JCI)對醫療機構開展鎮靜治療從實施場地到人員資質都有嚴格的要求。為此，在推行護士主導型鎮靜實施方案前，科室選派有一定ICU工作經驗的護士參加醫院層面組織的系統化鎮靜管理知識的培訓，參加考試并取得院內授予的鎮靜管理資質證書才被允許參加該方案的實施，鎮靜質量與每班的護士人數成正相關，護士配備不足的ICU易發生鎮靜評估不足和鎮靜過度的現象[9]，鎮靜安全管理需要比較合適的床護比。

參考文獻：

[1] Rawal N,Berggren L.Organization of acute pain services：alow-cost model[J].Pain,2004,57(11):117-123．

[2] Vasilevskis EE,Ely EW,Speroff T,et al.Reducing iatrogenic risks:ICU-acquired delirium and weakness—crossing the quality chasm[J].Chest,2010,138(5):1224-1233.

[3] Richman PS,Baram D,Varela M,et al.Sedation during mechanical ventilation:atrial of benzodiazepine and opiate in combination[J].Crit Care Med,2006,34(5):1395-1401.

[4] 劉大為.實用重癥醫學[M].北京.人民衛生出版社，2010：884.

[5] Beck L,Johnsin C.Implementation of a nurse-driven sedation protocol in the ICU[J].Dynamics,2008,19(4):25-28.

[6] Weir S,O’Neil A.Experiences of intensive care nurses assessing sedation/agitation in critically ill patients[J].Nurs Crit Care,2008,13(4):185-194.

[7] 馮潔惠,徐建寧,高春華,等.機械通氣患者57例應用集束化鎮痛鎮靜措施的護理[J].護理與康復,2012,12(3):225-227．

[8] 李梅,侯宜靜,李靜,等.每日喚醒在ICU機械通氣鎮靜患者中的應用[J].護理實踐與研究,2012,9(19):38-39．

[9] O’Connor M,Bucknall T,Manias E.Sedation management in Australian and New Zealand intensive care units:doctors’ and nurses’ practices and opinions[J].Am J Care,2010,19(3):285-295.