程序化鎮痛鎮靜應用于ICU患者的效果評價

馮潔惠，徐建寧

(1.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003；2.浙江中醫藥大學護理學院，浙江杭州 310053)

ICU的重癥患者，處于較強的應激環境中，鎮痛鎮靜治療降低了重癥患者的疾病應激，減少了機體代謝和氧耗，保護了臟器功能，是ICU的常規治療方法[1]。鎮痛鎮靜強調應“適度”，即根據不同重癥患者的機體功能狀態，制定個體化的鎮痛鎮靜計劃，“過度”與“不足”都可能給患者帶來損害，鎮痛鎮靜過度可能導致患者血壓下降、心動過緩、呼吸抑制、深靜脈血栓形成、咳嗽咳痰能力減弱及肺部感染概率增加等；鎮痛鎮靜不足導致血壓升高、心動過速、人機對抗及意外拔管的風險等[2]。程序化鎮痛鎮靜(procedural sedation and analgesia,PSA)是以鎮痛為基礎，有鎮痛鎮靜計劃和目標，并根據鎮痛鎮靜深度評分調節藥物劑量的系統鎮靜，是目前臨床上掌握鎮痛鎮靜不足與過度間平衡的個體化策略[3]。本院ICU 對376例患者實施PSA護理干預，并與常規鎮痛鎮靜干預法行對照研究，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2012年7月至12月入住本院ICU的965例患者，按入住樓層分為兩組，單號樓層為對照組，雙號樓層為觀察組。對照組589例，男345例，女244例；年齡(54.12±17.34)歲；急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)(20.83±4.49)分；機械通氣457例；重癥肺炎94例，重癥心肌炎19例，重癥胰腺炎63例，COPD 64例，重型顱腦損傷89例，重癥肝炎26例，感染性休克157例，其他(藥物過量、溺水、中暑等)77例；觀察組376例，男202例，女174例；年齡(53.08±15.79)歲；APACHEⅡ評分(21.11±5.43)分；機械通氣282例；重癥肺炎67例，重癥心肌炎13例，重癥胰腺炎35例，COPD 45例，重型顱腦損傷72例，重癥肝炎15例，感染性休克90例，其他39例；兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

1.2.1.1 非藥物措施 包括保持環境安靜，合理設置儀器報警，對清醒患者給予解釋安慰，進行有效溝通，做好心理疏導，為患者提供眼鏡或助聽器，以提高干預效果；做好基礎護理，保持患者生理舒適。

1.2.1.2 鎮痛鎮靜藥物及護理 根據《重癥加強治療病房鎮痛和鎮靜指南》建議，ICU患者的鎮痛藥物為芬太尼注射液或嗎啡注射液，鎮靜藥物為咪達唑侖或丙泊酚注射液[1]。監護方法包括：常規鎮痛鎮靜護理；意識水平及鎮痛鎮靜程度的評估監測，每2 h護士評估1次；臟器功能評估監測，嚴密監測心率、心律、血壓、中心靜脈壓、呼吸頻率和節律、經皮血氧飽和度、潮氣量等；評估患者肌力，觀察有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘等胃腸道功能障礙等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上行PSA干預。

1.2.2.1 成立PSA干預小組 ICU護士長擔任組長，成員包括首席醫生5名及首席護士6名。其中，首席醫生(護士)指具有良好的溝通、協調、帶教能力，能帶領本組成員完成相應的醫(護)、教、研任務，能勝任夜班工作。項目支持成員由科主任擔任，負責給予專業指導及協調。為達成PSA的各項措施，由護士長組織培訓，并進行理論及操作考試。通過培訓，醫護人員均掌握了PSA基本知識及技能，能按PSA規定進行病情評估及規范操作。

1.2.2.2 制定PSA目標及流程 干預小組以會議討論的方式，根據相關文獻和指南，結合科室實際，共同制定PSA目標及流程。安全目標是“3C”原則[4]，即患者安靜(calm)、舒適(comfortable)及合作(collaborative)。實施流程(見圖1)兼顧機械通氣及無機械通氣患者的鎮痛鎮靜需求。對機械通氣患者，根據患者的危重程度及臟器功能等，由醫生制訂鎮痛鎮靜計劃及目標評分，一般是重癥監護疼痛觀察工具(critical care pain observation tool，CPOT)[5]0～4分，Ramsay鎮靜評分(ramsay sedation scale，RSS)[3]2～4分;在連續靜脈給藥期間，護士每2 h評價1次鎮痛鎮靜深度，調節藥物劑量，以維持目標深度，每天早上向醫生匯報病情，決定是否實施喚醒及自主呼吸試驗[6]，如已達到機械通氣的撤離條件，則采用逐漸減少藥物劑量的方式逐步撤離鎮痛鎮痛藥物。無機械通氣患者由護士每班使用醫院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[2]進行評估，若HADS>7分，則給予安慰、解釋、隔離，必要時遵醫囑予咪達唑侖0.1 mg/kg或嗎啡0.1 mg/kg肌內注射[2]。

圖1 程序化鎮痛鎮靜流程

1.3 評價指標 比較兩組患者使用鎮痛鎮靜藥物種類、劑量及譫妄發生率、ICU住院時間。其中，譫妄評估每8 h1次，由兩名護士分別應用ICU譫妄評估診斷表(confusion assessment method for the ICU,CAM-ICU)[7]單獨完成，若同時判定為陽性，再由醫生進行鑒別診斷，排除低氧血癥、中樞神經系統病變等，判定為譫妄[7]。

2 結 果

2.1 兩組患者使用鎮痛鎮靜藥物種類比較 見表1。

表1 兩組患者使用鎮痛鎮靜藥物種類比較 例(%)

2.2 兩組患者鎮痛藥物使用總劑量及平均劑量比較 見表2。

表2 兩組患者鎮痛藥物使用總劑量及平均劑量比較

2.3 兩組患者鎮靜藥物使用總劑量及平均劑量比較 見表3。

表3 兩組患者鎮靜藥物使用總劑量及平均劑量比較

2.4 兩組患者的譫妄發生率及ICU住院日比較 見表4。

表4 兩組患者的譫妄發生率及ICU住院日比較

3 討 論

3.1 PSA干預保證了安全鎮痛鎮靜 持續靜脈泵注因能提供恒定的血藥濃度，在臨床工作中更容易操作及減輕護士的工作量，成為鎮痛鎮靜類藥物的主要使用方法。然而，由此帶來的風險是藥物蓄積、誘導耐藥、鎮靜過度，引發用藥安全隱患。安友仲[8]指出，當前制約我國重癥醫學領域鎮痛鎮靜治療發展的瓶頸是缺乏有效的臨床鎮痛鎮靜方案及監測手段不足，提出“無監測、勿鎮靜”的理念與《ICU成人患者疼痛、煩躁和譫妄臨床實踐指南(2012)》重視評估和監測的核心思想一致[9]。在本研究中，醫生根據患者病情制訂個體化的方案及目標，開展每日喚醒和自主呼吸試驗；護士每2 h根據CPOT評分、RSS評分調節泵入藥物劑量，以維持目標深度，保證了鎮痛鎮靜治療的安全性。結果表明：盡管兩組患者的鎮痛鎮靜藥物種類比較,差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組鎮痛鎮靜藥物使用劑量少于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。

3.2 PSA干預降低了譫妄發生率及ICU住院時間 譫妄是一種注意和認知功能的急性障礙，表現為意識狀態的急性改變或反復波動、注意缺損、思維紊亂和意識模糊。譫妄在ICU患者中的發生率高達60%～80%,是重癥患者認知功能損害、住院日延長、費用增加和死亡的獨立預測因素[10]。黃潔等[11]通過Meta分析明確了藥物作用、戒斷作用等是ICU譫妄的獨立預測因子。對于機械通氣患者而言，鎮痛鎮靜藥物(尤其是苯二氮唑類)在連續使用時的藥理作用、撤離時的戒斷作用可引起譫妄。PSA在鎮痛的基礎上進行鎮靜治療，有鎮痛鎮靜計劃和目標，連續給藥過程中，通過CPOT評分及RSS評分結果，及時有效的調整劑量，減少了藥物的用量。PSA根據患者病情實施每日喚醒和自主呼吸試驗，在達到撤機條件后，用逐漸減少藥物劑量的方式逐步撤離鎮痛鎮靜藥物，最大程度的避免了戒斷作用的發生。ICU的無機械通氣的患者同樣處于強烈的應激環境中，自身嚴重疾病，各種有創診治操作，加之燈光長明、機器噪聲，甚至鄰床患者搶救等不良環境因素，均會加劇患者的心理應激，導致情緒失控、焦慮躁動，甚至譫妄，造成患者ICU住院日延長。PSA通過連續監測患者的HADS評分，篩查高?；颊?，及時應用非藥物或藥物方式改善患者焦慮、睡眠剝奪及隱匿性疼痛等心理應激狀態。研究結果表明，觀察組患者譫妄發生率及ICU住院日均低于對照組(P均<0.01)，提示ICU患者實施PSA可提升護理質量。

3.3 需注意的問題 首先，本研究依據目前的循證醫學證據制定了PSA實施流程，其內容將隨著新證據的出現而更新。第二，盡管實施PSA后優化了ICU患者的臨床效果，但距離“3C”安全目標仍有差距，今后有必要進一步思考影響PSA實施的原因，在人員培訓、醫護溝通等方面持續改進。第三，研究設計是方便抽樣，局限于單一中心樣本，其結果易受其他因素影響，后續要進行多中心、前瞻性、隨機對照設計，為PSA策略的開展提供更加科學客觀的依據。

參考文獻：

[1] 中華醫學會重癥醫學分會.重癥加強治療病房病人鎮痛和鎮靜治療(2006)[J].中國實用外科雜志,2006,15(4):420-427.

[2] 劉京濤,馬朋林.重癥醫學科內鎮痛和鎮靜治療的安全性[J].中華內科雜志，2011,50(10):812-814.

[3] Skrobik Y,Ahern S,Leblanc M,et al.Protocolized intensive care unit management of analgesia,sedation, and delirium improves analgesia and subsyndromal delirium rates[J].Anesth Analg,2010,111(2):451-463.

[4] Vincent JL.Give your patient a fast hug(at least) once a day[J].Crit Care Med,2005,33(6):1225-1229.

[5] Gélinas C,Fillion L,Puntillo KA, et a1.Validation of the critical-care pain observation tool in adult patients[J].Am J Crit Care,2006,15(4):420-427.

[6] 徐玨華,徐彩娟.56例鎮靜患者每日行喚醒療法的護理[J].護理與康復,2009,8(8):692-693.

[7] 馮潔惠,徐建寧,高春華,等.機械通氣患者57例應用集束化鎮痛鎮靜措施的護理[J].護理與康復,2013,12(3):225-227.

[8] 安友仲.無監測，勿鎮靜-淺談重癥醫學鎮痛和鎮靜治療的評估與監測[J].中華內科雜志,2011,50(10):814-816.

[9] Barr J,Fraser GL,Puntillo K,et al.Clinical practice guidelines for the management of pain,agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit[J].Crit Care Med,2013,41(1):278-280.

[10] Shehabi Y,Riker RR,Bokesch PM,et al.Delirium duration and mortality in lightly sedated,mechanically ventilated intensive care unit patients[J].Crit Care Med,2010,38(12):2311-2318.

[11] 黃潔,肖倩,吳瑛,等.ICU譫妄危險因素的Meta分析[J].中華護理雜志,2010,45(1):6-9.