超聲造影在經皮肺穿刺活檢肺周圍型病變中的臨床研究

黃偉俊 邱懿德 黃 婷 簡國亮 陳志妍

隨著彩色多普勒超聲診斷技術的發(fā)展，彩超引導下肺周圍性占位病變的穿刺活檢術作為一種簡便、微創(chuàng)的方法，臨床應用已日趨廣泛[1-4]。但當病變較大(直徑>5 cm)或靠近心包時，由于病變內部的缺血壞死、腫瘤乏血管及心臟搏動等因素，彩色多普勒超聲常常不能反映出病變真實的血流信號情況，給穿刺操作帶來一定的盲目性。本研究旨在超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography, CEUS)引導下經皮肺穿刺活檢，探討CEUS在經皮肺穿刺活檢肺周圍型病變中的應用價值。

資料與方法

一、研究對象

選擇38例2010年8月至2011年12月入住我院的患者，其中男性23例，女性15例，年齡31～85歲，平均年齡57±5歲。納入標準：經CT檢查確定為肺周圍型占位病變并能為超聲顯示、需經病理診斷指導治療的患者。腫塊最大134 mm×114 mm，最小42 mm×24 mm，平均68 mm×45 mm。

二、儀器與方法

1. 儀器與針具: 采用ALOKA@-10型彩色超聲儀，探頭頻率2.5～5.0 MHz。BARD公司第3代可調式自動活檢槍，射程15～22 mm，穿刺針使用Tru-cut 16G或18G，取材長度15～22 mm。

2. 二維、彩超及造影檢查: 首先確定病變所在部位。利用二維超聲清晰顯示病變，見圖1，彩色多普勒顯示病變內血流供應情況，見圖2，觀察并記錄病變的位置，大小，形態(tài)、邊界和內部回聲及血流分布、動脈峰值流速、阻力指數等。

注：肋間斜切顯示病灶內部回聲不均勻

注：心臟搏動產生干擾，影響病灶內部血流顯示

CEUS劑為聲諾維(SonoVue)，25 mg干粉溶解于5 ml生理鹽水內，充分震蕩后，經肘部淺靜脈快速注入2.4 ml。注射造影劑后，連續(xù)實時觀察病灶的灌注增強模式，觀察病變內血流灌注情況，定位乏血管與富血管區(qū)域，見圖3。

注：左圖為二維聲像圖，右圖為聲學造影圖。示病灶高回聲區(qū)域(箭頭所指)呈無增強，病理為壞死組織，造影顯示病灶低回聲區(qū)域呈高增強，病理為小細胞癌

評價病變內血流的豐富程度方法，根據病變的血流信號多少，數量及形狀依次分為4個等級[5-6]：Ⅰ級：病變內未見血流信號；Ⅱ級：少量血流信號，可見1～2處點狀血流；Ⅲ級：血供較豐富，病變內部見3～4個點狀血管或1個較長血管；Ⅳ級：豐富血流信號，可見4條以上血管或血管相連通交織成網狀。此外，因受心臟搏動和胸水影響，彩色多普勒不能評價病變內血流情況，評價為0級。

根據CEUS檢查指南，造影劑分布特征有以下2個類型：①均勻增強；②不均勻增強。定義病灶的增強水平以鄰近的肺部組織增強水平作為參照，可定為高增強、等增強、低增強、無增強4個級別。

3. 超聲引導活檢方法: 術前常規(guī)檢查血常規(guī)，凝血四項，老年患者必要時查心電圖。向患者及家屬交代病情及手術并發(fā)癥并簽署知情同意書。

根據病變部位，以便于暴露病變、便于穿刺且患者感覺舒適為原則確定合適體位。常規(guī)消毒鋪巾，超聲探頭放置與肋間隙平行，使其與胸壁盡可能接觸。根據造影提示，在高、低或無增強區(qū)域分別在超聲引導下經皮穿刺活檢1～2針，見圖4、5，拔針后無菌紗布覆蓋。所取組織標本經4%甲醛液分別固定后，送病理學檢查。術后囑患者臥床休息，注意有無胸痛、氣促、咯血等癥狀，定期胸部聽診及監(jiān)測血壓等生命體征。

注：超聲引導下對高增強區(qū)活檢(箭頭)，病理為小細胞癌

注：超聲引導下對無增強區(qū)活檢(箭頭)，病理為壞死組織

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計分析軟件，將Ⅲ、Ⅳ級定義為富血供組，0、Ⅰ、Ⅱ級為乏血供組，兩組間差異采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、彩色多普勒與CEUS血流分級對比

38例肺周圍型病變彩色多普勒與CEUS血流分級對比，見表1。

表1 38例肺周圍型病變彩色多普勒與

38例肺周圍型病變中，彩色多普勒顯示病變內血流信號多表現為無或少許血流信號，0、Ⅰ、Ⅱ級病例共占73.7%(28/38)，而CEUS下，則86.8%(33/38，Ⅲ、Ⅳ級)表現為高增強和等增強。若將Ⅲ、Ⅳ級定義為富血供，0、Ⅰ、Ⅱ級定義為乏血供來區(qū)別病變的血供顯示程度，CEUS在病變的血供顯示率上明顯優(yōu)于彩色多普勒(P<0.001)。

二、造影劑分布特征

38例肺周圍型病變造影劑分布特征，見表2。

表2 38例肺周圍型病變造影劑分布特征(n)

CEUS劑在38例肺周圍型病變增強過程中的分布情況，由表2可見，小于5 cm病變較多(60%, 6/10)表現為均勻增強，而89.3%(25/28)大于5 cm病變表現為不均勻增強，兩者差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.005)。

三、病理結果

38例中炎癥4例，肺結核3例，隱球菌1例，肺小細胞癌4例，肺腺癌7例，肺鱗癌16例，肺大B細胞淋巴瘤2例，無明確病理結果1例。同一病灶內，對不同的造影增強區(qū)域(高、等、低/無增強)分別進行活檢，與病理結果比較，見表3。

1例患者穿刺后出現咯血癥狀，約30 ml，對癥處理后癥狀消失，其余患者未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

表3 同一病灶不同增強水平區(qū)域與病理結果比較(n)

討 論

超聲引導下經皮肺周圍病變穿刺活檢術以其操作簡便，取材成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢越來越得到臨床的重視[7]。然而，在實際操作中，經皮肺部穿刺活檢所獲得的組織僅是病變組織中極小的部分,同一病灶內的不同病理組織在超聲下可顯示相似的回聲圖像，即使是在彩色多普勒超聲引導下于病灶血流供應豐富區(qū)運用多點取樣等方法，仍可發(fā)生取材不當的狀況[8]。根據文獻報道，穿刺活檢取材不足以診斷的發(fā)生率達5%～15%[9]。因此，通過有效的影像方法，顯示出病灶內具有生物活性的組織并加以引導，是提高活檢陽性率的關鍵。

在肺部較大病灶(直徑>5 cm)，常常是壞死、炎癥、肺不張及腫瘤組織等多種病變組織并存，二維超聲對肺部周邊病變液化區(qū)較易識別,而對變性、早期癌變的組織卻不易區(qū)分。本研究顯示38個病灶中不均勻增強達76.3%(29/38)，尤其是在較大的病灶達89.3%(25/28)，說明CEUS更能體現病灶內不同組織血供情況，區(qū)分壞死區(qū)域，從而可避免盲目的活檢，減少不必要的進針次數，提高活檢準確率。

彩色多普勒超聲顯像容易受到諸多因素的限制，如聲波與血管間角度、血流緩慢造成的假陰性、心臟搏動造成的噪聲干擾等，導致對病變內部血供信息顯示不真實，但CEUS能有效地反映病變的血流動力學變化，顯示血流的敏感性顯著高于彩色多普勒超聲[10-13]。本組38例中CEUS(36例)均能滿意顯示病灶內部血供情況，與彩色多普勒超聲比較，血流顯示率明顯提高，有效地識別了病變的活性區(qū)域，為準確穿刺活檢提供了有價值的信息[14-15]。

一般認為壞死、液化組織乏血管，而增生活躍組織富血管。本組研究在低或無增強區(qū)域活檢，取得的多為壞死組織，在造影高增強區(qū)活檢均能取得滿意的病理標本且多為惡性病變，考慮為惡性病變局部組織微血管密度及分布增多所致。提示肺部惡性病變的CEUS表現為病灶局部均勻性高增強，與文獻報道相一致[16-18]。在本組研究中肺部良性病變(8例)，如肺炎及肺實變病灶在二維超聲上多呈楔形或三角形，內部可見支氣管結構，CEUS下常以等增強的形式表現[19]。壞死組織造影表現為該區(qū)域無微泡進入，呈不規(guī)則片狀無增強區(qū)域，且與增強區(qū)分界明顯。值得注意的是，本組3例結核病灶在造影中也呈等增強及無增強的表現，從不同增強區(qū)域均可取得結核病理組織，說明了結核病變中其造影模式存在多樣性。結核干酪樣壞死組織區(qū)域，由于缺乏血流供應，在CEUS時呈無增強，與其他壞死區(qū)不同的是，結核灶內無增強區(qū)域可見穿支樣血管通過。因此，在實際的工作中需要結合患者的病史，并注意在穿支血管周邊處取材[20]。

超聲引導下肺部周圍病變穿刺活檢并發(fā)癥的發(fā)生與操作者熟練程度及經驗密切相關。合理選用針具、根據實際情況來調整取材的部位及長度，能最大限度地降低操作風險[21-23]。本研究的不足之處在于：①樣本量較少；②對各類病變的造影模式未能做深入研究。

運用CEUS引導肺部周圍病變的穿刺活檢，可有效地顯示病變的活性區(qū)域，區(qū)分壞死組織，從而提高活檢的準確率，且操作安全，值得推廣應用。

參 考 文 獻

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