外側(cè)及后正中兩種切口方式治療兒童肱骨髁上骨折的療效觀察

王兵站 廖文波 沈仲杰 孫衛(wèi)振

1)河南通許縣人民醫(yī)院骨科 通許 475400 2)遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科 遵義 563000

肱骨髁上骨折是兒童最常見(jiàn)的骨折之一，約占小兒全部肘關(guān)節(jié)損傷的60%［1］。兒童肱骨髁上骨折常有合并癥發(fā)生。因而在治療過(guò)程中有其特殊性及復(fù)雜性。常規(guī)的手術(shù)使用經(jīng)肘關(guān)節(jié)后側(cè)切開(kāi)肱三頭肌舌狀瓣入路，隨著對(duì)該疾病的深入認(rèn)識(shí)，經(jīng)肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路已成為一種新的趨勢(shì)。我科自2007 -10—2014 -05 間對(duì)60例兒童肱骨髁上骨折患者分別采用上述兩種入路進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患兒中，男32例，女28例;年齡2～13歲，平均(4.20±2.62)歲。受傷原因:摔傷31例，砸壓傷18例，交通傷11例。均為閉合性骨折，術(shù)前常規(guī)X 線，部分病例CT 檢查，了解骨折的類(lèi)型，粉碎程度及軟組織損傷情況，常規(guī)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，了解周?chē)窠?jīng)有無(wú)損傷。伸展型33例，伸展尺偏型12例，伸展橈偏型10例，屈曲型5例，合并橈神經(jīng)損傷1例。隨機(jī)分為A 和B 兩組，各30例，兩組患者在性別構(gòu)成，年齡分布，骨折類(lèi)型等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 (1)A 組行經(jīng)肘關(guān)節(jié)后側(cè)切開(kāi)肱三頭肌舌狀瓣入路:仰臥位，臂叢麻醉或加用基礎(chǔ)麻醉，氣囊止血帶止血。將患肢置于胸前，取肘后正中切口，依次切開(kāi)皮膚，皮下組織。游離保護(hù)尺神經(jīng)，將肱三頭肌舌狀瓣切開(kāi)并牽向遠(yuǎn)端。切開(kāi)骨膜，顯露并清理骨折端，屈肘位縱向牽引，使骨折復(fù)位。然后經(jīng)皮分別從肱骨外髁和肱骨內(nèi)髁(避開(kāi)尺神經(jīng))，交叉鉆入兩枚克氏針做內(nèi)固定。彎彎并剪短針尾留于皮外約1cm，松止血帶，徹底止血，縫合肱三頭肌的舌狀瓣，逐層縫合切口。術(shù)后屈肘90°前臂中立位石膏外固定，一般術(shù)后4周拆除石膏外固定，開(kāi)始功能鍛練，8～10周拔針。(2)B 組行經(jīng)肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路:患者取仰臥位，臂叢麻醉或加用基礎(chǔ)麻醉，氣囊止血帶止血。肘外側(cè)切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，從肱三頭肌和肱橈肌間隙進(jìn)入。剝離顯露骨折斷端后，清除血凝塊，牽引、撬拔復(fù)位骨折斷端。直視下可清楚觀察到斷端的前側(cè)、外側(cè)及后側(cè)，確定解剖復(fù)位后，術(shù)者用拇示指分別觸摸骨折線的后前方，維持和固定骨折端。助手從肱骨外上髁向骨折的近端斜行穿入1～2 枚直徑1.5～2 mm 的克氏針。穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)后剪斷折彎，埋于皮下。術(shù)后屈肘90°前臂中立位石膏外固定。一般術(shù)后4周拆除石膏外固定，開(kāi)始功能鍛練，8～10周拔針。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 15.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用兩組樣本t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組切口平均長(zhǎng)度、平均骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，B 組平均住院時(shí)間少于A 組。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2 種手術(shù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及療效比較 兩組患者均獲隨訪6～15個(gè)月，A 組術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬2例，骨化性肌炎1例，尺神經(jīng)損傷1例。B 組術(shù)后有1例合并橈神經(jīng)損傷，3個(gè)月后神經(jīng)癥狀消失。無(wú)關(guān)節(jié)僵硬，骨化性肌炎及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。參照敖英芳改良肘關(guān)節(jié)hss 評(píng)分［2］，術(shù)后1年A 組與B 組功能優(yōu)良率分別為70.0%和96.6%，兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 2 種手術(shù)方案的療效及并發(fā)癥例數(shù)比較

3 討論

肱骨髁上骨折系指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方的骨折。以小兒最多見(jiàn)，占小兒四肢骨折的3%～7%，肘部骨折的30%～40%，其中伸直型占90%左右。現(xiàn)代肱骨髁上骨折治療的目標(biāo)是解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)生物力學(xué)固定，防止并發(fā)癥［3］。當(dāng)肱骨髁上骨折處理不當(dāng)時(shí)容易引起Volkmann 缺血性肌攣縮和肘內(nèi)翻畸形。雖然各種方法都有改進(jìn)或提高，使危害嚴(yán)重的Volkmann 缺血性肌攣縮已明顯減少，但仍不時(shí)發(fā)生肘內(nèi)翻畸形，發(fā)生率較高。為了避免肘內(nèi)翻畸形及各種并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于無(wú)移位骨折及手法復(fù)位容易的骨折類(lèi)型，我們給予石膏外固定治療［4］。對(duì)于各種移位嚴(yán)重及有神經(jīng)卡壓癥狀的骨折類(lèi)型，應(yīng)該積極行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，以避免反復(fù)的手法復(fù)位對(duì)骨折斷端的破壞，甚至造成骨化性肌炎的發(fā)生。雖然后側(cè)入路可以使術(shù)野顯露充分，但是后方入路對(duì)肘部創(chuàng)傷較大，特別是該入路對(duì)肱三頭肌損傷較大，并易傷及關(guān)節(jié)囊，術(shù)后易發(fā)生關(guān)節(jié)粘連、攣縮及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，且易造成肘關(guān)節(jié)僵硬，也有可能造成患者關(guān)節(jié)背伸力量的減弱，甚至偶見(jiàn)有尺神經(jīng)損傷。此外肘后側(cè)入路不能顯露肘前解剖結(jié)構(gòu)，不利于肘前肌肉，血管，神經(jīng)損傷的探查及修復(fù)［5］，在兒童已不做為首選入路［6］。我們應(yīng)用外側(cè)切口同樣可以獲得良好的手術(shù)視野，且通過(guò)手法觸摸很容易使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，避免肘內(nèi)翻及因反復(fù)手法復(fù)位導(dǎo)致術(shù)后骨化性肌炎發(fā)生，該切口可以兼顧橈神經(jīng)的探查，神經(jīng)斷裂者可行早期一期修復(fù)，對(duì)神經(jīng)挫傷者可及時(shí)行松解減壓，術(shù)后瘢痕較小［7］。

［1］Green NE.Fractures of the distal humerus:skeletal trauma in children［J］.Philadelphia:WB saunders Co，1994，216 -220.

［2］敖英芳. 關(guān)節(jié)鏡外科學(xué)［M］. 北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2012:665.

［3］康宇翔，衛(wèi)小春.兒童肱骨髁上骨折診斷與治療進(jìn)展［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2013，21(14):1 410 -1 415.

［4］胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等. 實(shí)用骨科學(xué)［M］. 4 版. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:536 -537.

［5］鄭超，李明.肘前外側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位治療兒童嚴(yán)重型肱骨髁上骨折159例［J］. 重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(26):2 733 -2 735.

［6］崔丙軍，崔文峰. 肘前外側(cè)入路交叉克氏針內(nèi)固定治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折［J］. 重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(20):2 784 -2 785.

［7］沈陽(yáng)，陳柏松，沈云東，等.肱骨髁上骨折伴橈神經(jīng)損傷41例的手術(shù)治療［J］. 實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27(11):839 -840.