四肢開放性骨折臨床治療體會

高德勇

在骨折時，合并覆蓋骨折部位皮膚與皮下軟組織破裂、損傷，導致骨折端與外界相通即稱為開放性骨折。開放性骨折是創傷骨科的多發病與常見病，在國民經濟的發展之下，現代化交通工具的使用越來越頻繁，這就導致開放性骨折的發生率呈現逐逐年上升的趨勢，病情也越來越復雜。開放性骨折與閉合性骨折不同，很容易出現感染和壞死的情況，因此，對于開放性骨折的治療，一直都是創傷骨科的治療難題，對于開放性骨折患者的治療，不僅要避免傷口的感染，也要采取科學的手段恢復患者的肢體功能[1]。近些年來，營口開發區中心醫院使用綜合治療的方式對開放性骨折患者進行治療，取得了良好的效果，現選擇營口開發區中心醫院于2012年1月-2013年1月收治的46例四肢開放性骨折患者的臨床資料進行回顧分析，總結治療方式與注意事項，為四肢開發性骨折患者的治療提供有效的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇營口開發區中心醫院于2012年1月-2013年1月收治的46例四肢開放性骨折為研究對象，致傷原因：撞擊壓砸傷26例，絞軋撕脫傷12例，銳器傷5例，間接暴力傷3例；其中男35例，女11例，年齡21～58歲，平均年齡為（34.5±2.3）歲。按Gustilo分類，I度23例，II度12例，III度7例，IIV度4例，按王亦璁[2]分類：由外向內型12例，由內向外型20例，混合型14例。按照骨折數量分類：單根單處骨折30例，單根多處骨折11例，多根多處骨折5例。按照骨折端情況分類：單純性骨折24例，粉碎性骨折22例。傷后入院時間：1～8 h 23例，8～24 h 18例，24 h以上者5例。

1.2 治療方法 待患者入院后立刻使用生理鹽水清洗傷后，并采集患處深部分泌物，或者刮取傷口深部組織，將其置于無菌培養瓶中，送至檢驗科進行標本培養以及藥敏試驗。對于損傷與傷口污染情況較輕的患者，進行徹底清創后及時進行骨折復位與外固定術；對于外固定術難以達到治療效果但是受傷時間短的患者在進行徹底清創后，使用鋼板、髓內釘或者其他材料進行固定；對于受傷時間長、傷口污染情況嚴重且伴隨嚴重軟組織挫傷的患者，使用外固定器，或者進行骨牽引，待創口愈合或者感染情況受到控制后行骨折內固定術。所有患者在常規手術前均使用光譜抗生素進行治療，若創口感染情況嚴重，則根據細菌培養與藥敏試驗結果使用適宜的抗生素，在關閉切口與傷口前使用適量0.5%洗必泰對創口進行反復沖洗[3]。

根據患者病情與手術方式，對于15例創口與污染情況較輕的患者，在入院后24 h內進行手術治療，其中10例行外固定支架手術法、5例行切開復位內固定手術，本組15例患者為早期手術組；對于28例創口嚴重、污染情況較重的患者經過多次換藥，待其傷口感染情況受到控制后進行手術，其中21例行外固定支架手術法、7例行切開復位內固定手術，本組28例患者為晚期手術組；對于3例下肢皮膚挫裂傷嚴重的患者，進行大腿內側皮瓣植皮術，在術后行高壓氧治療，稱為高壓氧輔助治療組。手術完成后，隨訪6個月，觀察患者術后的恢復與感染情況。

1.3 觀察指標 治療結果分為愈合與未愈合，愈合標準為：局部無壓痛，無縱向叩擊痛；局部無異常活動；線照片顯示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線；未愈合即未達到上述指標。

1.4 統計學方法 本文中的所有實驗數據采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，組間比較經t檢驗，期間比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

早期手術組15例患者中，13例痊愈，2例出現感染，愈合率為86.7%；晚期手術組28例患者中，5例感染、4例傷口紅腫、積液，其余19例痊愈，愈合率為67.9%，上述數據組間比較差異顯著（P＜0.05），差異有統計學意義；高壓氧輔助治療組3例患者術后無感染情況發生，皮瓣成活情況理想。高壓氧治療組與其它兩組相比，數據組間差異顯著（P＜0.05），差異有統計學意義。

3 討論

在建筑與交通行業的迅速發展之下，四肢開放性骨折發生率也呈現出逐年上升的趨勢，四肢開放性骨折患者大多伴有傷口污染的情況，且感染率較高，因此，對于四肢開放性骨折患者的救治，除了搶救患者生命以外，感染的處理也是一個難題，如果未做好感染的處理工作，一旦出現骨骼感染情況，那么后果將十分的嚴重，因此，一旦患者出現創口污染情況，必須爭取在6～8 h內進行清創，此類患者在入院后，需及時取患者傷口深部標本進行檢驗，分析出患者創口的污染情況[4]。此外，考慮到患者在出現傷口污染時，會伴隨嚴重的軟組織污染與損傷情況，這就會對局部循環造成不良影響，嚴重的影響著患者后續的愈合能力，因此，對于此類患者，在入院后需使用0.5%的洗必泰敷料覆蓋傷口，再使用無菌生理鹽水與雙氧水沖洗創面，并使用洗必泰浸泡3～5m in；對于污染情況較為嚴重的患者，使用酒精與碘酒消毒皮膚，將傷口周圍受污染的皮膚切除，并將斷裂回縮至深部的血管、神經、肌腱、肌肉找出，將污染斷面切除并予以吻合，對于污染情況嚴重的骨折位置表面可以使用咬骨鉗或者骨鑿進行處理，將暴露出的骨髓腔徹底清洗，刮除部分髓腔，對于完全壞死的組織，則徹底清除。

在手術方式的選擇上，外固定支架能夠很好的減少對患者肢體的損傷與血供破壞，利于創面的愈合與感染的預防，因此，在情況許可的條件下，需要優先選擇該種手術方式進行骨折固定與復位[5]。對于本組46例患者，根據患者的創口大小、傷口受傷時間、污染程度、軟組織損傷程度、骨折情況進行分類治療，治療結果顯示，早期手術組愈合率顯著高于晚期手術組，上述數據組間比較差異顯著（P＜0.05），差異有統計學意義，這就說明對于此類患者，必須及早的進行處理。

此外，高壓氧的輔助治療也是一種有效的治療方式，對于植皮患者，在術后予以高壓氧治療能夠有效提升氧分壓，增加組織氧與血氧含量，能夠達到提升氧有效彌散距離、恢復細胞功能、改善組織代謝的效果，對于皮瓣的生長、成活均有著良好的效果[6]。本組3例下肢皮膚挫裂傷嚴重的患者，進行大腿內側皮瓣植皮術，在術后行高壓氧治療，療效顯著，因此，該種方式值得在臨床中進行推廣與應用。

總而言之，四肢開放性骨折患者病情復雜、嚴重，對于該類患者的治療，應該加強創口感染的預防與治療，并根據患者的實際情況嚴格進行清創，盡量選擇外固定支架的手術方式，在必要情況下，可以使用高壓氧進行輔助治療[7]。

[1] 覃海森,梁國挺,林浩,等.急診使用外固定架聯合VSD處理嚴重軟組織損傷的四肢開放性骨折效果評價[J].中國醫療前沿,2013,5(8):189-191.

[2] 王亦璁.骨與關節損傷[M].北京：人民衛生出版社,2007:56.

[3] 黃武君,裘曙文,何勇.132例脛腓骨開放性骨折創口感染回顧性分析[J].中華醫院感染學雜志,2011,21(14):98-101.

[4] Hagiwara Y,Ando A,Chimoto E,et al.Changes of articular cartilage after immobilization in a rat knee contracture model[J].Journal of Orthoptera Research，2009,21(12):532-533.

[5] 張彥東,劉文祥,李向飛.四肢開放性骨折192例治療體會[J].基層醫學論壇,2012,10(10):101-102.

[6] 王劍,云文科,吳勝吉,等.封閉式負壓引流治療四肢開放性骨折合并皮膚缺損67例臨床體會[J].武警后勤學院學報(醫學版),2013,3(15):68-70.

[7] 陳雄,尚永軍,譚壯忱.四肢開放性骨折延期內固定治療的臨床評價[J].臨床醫學程,2009,4(15):236-237.