限制性液體復蘇救治上消化道出血并休克32例分析

梁偉雄

[摘要] 目的 探討限制性液體復蘇救治上消化道出血并休克的可行性。方法 對32例上消化道出血并休克患者在徹底止血前采取限制性液體復蘇，觀察止血情況、再出血情況、死亡率及并發癥。結果 32例中出血停止30例，有效率達93.8%，無急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭、凝血障礙、嚴重感染等并發癥，無再出血病例，出血不止行手術治療1例，出血不止死亡1例。結論 在徹底止血前采取限制性液體復蘇救治上消化道出血并休克具有可行性，可維持重要器官的灌注，不干擾機體的代償機制，避免形成的血栓脫落，避免出血加重，減少再出血及并發癥，提高救治成功率，改善預后。

[關鍵詞] 限制性液體復蘇；充分液體復蘇；上消化道出血；失血性休克

[中圖分類號] R573.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）10-168-03

[Abstract] Objective To explore the feasibility of treating upper gastrointestinal hemorrhage complicated with shock by limited fluid resuscitation. Methods Limited fluid resuscitation was applied on 32 patients with upper gastrointestinal hemorrhage complicated with shock before thorough hemostasis to observe the status of hemostasis， the status of re-hemorrhage， mortality rate and complications. Results 30 out of 32 cases had hemostasis， with effective rate of 93.8%. No acute respiratory distress syndrome， acute renal failure， blood coagulation disorder， severe infection or other complications were observed. No re-hemorrhage case was observed. 1 case with continuous hemorrhage was given surgical treatment and 1 case died from continuous hemorrhage. Conclusion It is feasible to apply limited fluid resuscitation for treatment of upper gastrointestinal hemorrhage complicated with shock before thorough hemostasis. It can maintain blood perfusion for vital organs， impose no interference on the compensatory mechanism of the body， avoid detachment of thrombus and aggravation of hemorrhage， reduce re-hemorrhage and complications， improve the success rate of treatment and improve prognosis.

[Key words] Limited fluid resuscitation；Sufficient fluid resuscitation；Upper gastrointestinal hemorrhage；Hemorrhagic shock

上消化道出血的早期多表現為活動性出血，對有活動性出血的休克患者，在徹底止血前采取限制性液體復蘇可充分發揮機體的神經、體液代償機制，利于止血及休克的復蘇，從而改善預后。我院ICU自2008年4月～2012年12月采取限制性液體復蘇救治上消化道出血并休克患者32例，取得良好效果，現對救治情況進行總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例上消化道出血并休克患者中，男22例，女10例，年齡最小19歲，最大50歲，平均（41.2±9.3）歲，其中消化性潰瘍16例，食管胃底靜脈曲張11例，急性胃黏膜糜爛5例。

1.2 治療方法

所有患者均予以禁食、吸氧、輸液、止血治療，應用奧美拉唑、生長抑素，食管胃底靜脈曲張破裂出血者應用三腔二囊管。初期快速補充平衡液、膠體液（晶體液∶膠體液=2～3∶l），收縮壓達80～90mm Hg[1]后減慢補液速度，限制液體的輸入量，使血壓保持在平穩水平，徹底止血后加快補液，將血壓恢復至正常。Hb低于70g/L時輸血，對于足夠的液體復蘇后收縮壓仍低于80～90mm Hg者應用血管活性藥，內科治療無效則手術治療。行有創血壓、血氧飽和度、心電監測，并嚴密監測生命體征及病情變化[2-5]。

1.3 療效判斷

有效：出血停止，生命體征平穩。無效：出血不止需手術治療或死亡。

2 結果

32例中出血停止30例，有效率達93.8%，無發生再出血，無急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭、凝血障礙、嚴重感染等并發癥。1例肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者因出血不止而行手術治療，1例肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者因出血不止血壓不能回升而導致死亡。

3 討論

休克可分為低容量性、心源性、發布性、梗阻性4類，休克的治療應針對病因、發病機制、病理生理而采取綜合的治療措施。對于失血性休克，止血和擴容是治療的關鍵。傳統的觀點認為失血性休克的液體復蘇應迅速恢復有效循環血容量，故應快速輸注大量的液體，以保證臟器的灌注，這稱為積極液體復蘇或充分液體復蘇。然而支持這一觀點的動物模型和臨床觀察都是已控制出血者。此種復蘇的理論基礎主要來源于20世紀五、六十年代的Wiggers及其后的Traverso的控制性出血性休克的動物模型。近年的大量動物實驗和臨床研究觀察到，在失血性休克活動性出血時進行充分液體復蘇會使出血增加，使并發癥和死亡率增加。可能的原因是充分液體復蘇使小血管內已形成的血栓在血壓恢復后被破壞，再次出血；代償性血管痙攣在血壓恢復后出現血管擴張，加重出血；大量輸液引起稀釋性凝血功能障礙，造成不易止血或已形成的血栓破壞[6]，加重出血；同時，大量輸液會導致體溫下降，高氯性代謝性酸中毒，血液稀釋，血液的攜氧能力下降，代謝紊亂，影響預后。2002年WHO資助的Cochrane創傷調查組指出：“我們從隨機對照的研究中，沒有證據支持在未被控制出血時給予早期、大劑量的液體治療”[7]。

限制性液體復蘇是指在出血未控制的失血性休克的治療中，限制液體輸入量及輸入速度，使血壓維持在機體可耐受的較低水平，直至徹底止血。上消化道出血的早期多為活動性出血，在徹底止血前我們采取限制性液體復蘇，利于止血，減少并發癥，提高救治成功率，改善預后。限制性液體復蘇給予輸注少量液體，維持重要臟器的臨界灌注壓，避免形成的血栓脫落而發生再出血，避免大量液體復蘇造成稀釋性凝血功能障礙及血管擴張而造成不能止血或出血加重，避免干擾機體的神經、體液代償機制，使機體神經、體液代償機制得到充分發揮，維持重要臟器的臨界灌注壓，既保障了重要臟器的灌注，又避免了出血加重及再出血[8]。動物實驗及和臨床實踐均證明，失血性休克在活動性出血時限制性液體復蘇優于充分液體復蘇[9]。

在強調早期止血的基礎上，當機體存在低血容量時即可進行液體復蘇。目前臨床常用的復蘇體為晶體液和膠體液。晶體液常用的有生理鹽水、平衡液、林格氏液、高滲氯化鈉溶液（如7.5%氯化鈉溶液）等，輸入晶體液后僅20%存留于血管內，適用于補充細胞外液及組織間液。高滲氯化鈉溶液可使組織間液回吸收入血，從而快速擴充血容量，但應注意輸液量及輸液速度，一般只用于小劑量復蘇。膠體液分為天然膠體及人工膠體，天然膠體主要包括白蛋白、血漿和各種血液制品；人工膠體主要包括明膠類、羥乙基淀粉類和右旋糖干類等[10-12]。膠體液可提高血漿膠體滲透壓，使組織間液流入血管內，且膠體液不易由毛細血管滲出，在血管內停留時間長，故膠體液使心排量增加僅為所需晶體液的1/3。必須注意的是休克時患者毛細血管通透性常升高，膠體分子可經毛細血管滲漏，產生組織水腫如肺水腫，加重肺功能障礙。休克患者選用何種復蘇液體意見尚未統一，我們采取晶體液∶膠體液=2～3∶l，療效佳。

有學者認為，搶救失血性休克時輸液速度比復蘇液體的種類更重要，初始補液可按10mL/（kg·h）速度進行，如果患者有心功能不全時，則應根據患者的具體情況決定其最佳補液量。有學者根據臨床經驗推薦首先給予1000mL晶體液或500mL膠體液快速輸注，然后根據心室充盈壓力及氧合情況指導以后的補液治療。

經液體復蘇后已充分補充血容量，但血壓仍不回升，或血壓已達危險水平，難以用輸液糾正者，則及時應用血管收縮藥物，可選擇多巴胺興奮多巴胺受體，選擇性擴展腎小動脈、腸系膜動脈、冠狀動脈、腦血管。適量多巴酚丁胺聯合多巴胺可改善危重患者腎灌注，同時提高血壓和心排量。多巴胺、多巴酚丁胺效果不好時可考慮去甲腎上腺素、間羥胺。

傳統上以血壓、心率、中心靜脈壓、心排血量等血流動力學指標及尿量、神志作為復蘇監測指標，這些指標在實際救治中發揮著主要作用。目前由于許多更敏感的指標被研究采用，如Swan-Ganz漂浮導管血流動力學監測、氧代謝監測如氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）等、酸堿平衡、動脈血乳酸等。顯然，它們的作用和不足都是存在的，不能完全作為復蘇的最終目標。

限制性液體復蘇適用于未控制出血的失血性休克患者，最適用于不伴其他并發癥的年輕患者。對于合并心腦血管疾病、顱腦損傷或老年患者、需長時間轉運的患者，限制性液體復蘇則應慎用。

限制性液體復蘇需維持多高的血壓，可維持多長的時間，復蘇的液體種類，液體輸注速度及復蘇終點，限制性液體復蘇的適應證、禁忌證及潛在的危害等，均未有明確的結論，還需繼續探討。

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（收稿日期：2014-02-10）