持續質量改進在提高護士心電監護技能中的應用

鄭惠芳，吳月萍，許金妹

（嘉興市第一醫院，浙江嘉興 314000）

持續質量改進（continuous quality improvement，CQI）是在全面質量管理基礎上發展的，是以系統理論為理論基礎，強調持續的、全程的質量管理，在注重終末質量的同時更注重過程管理、環節控制的一種質量管理理論［1］。隨著心電監護儀在臨床的廣泛使用，心電監護已成為醫院危重患者必需的監護手段，持續、動態監測患者的心電活動，可早期發現病情變化先兆，及時給予積極的搶救措施，提高臨床搶救成功率［2］。但在護理質量檢查中發現，臨床護士心電圖識讀能力低下，心電監護操作不熟練，心電監護儀的報警設置不合格，部分心電監護儀心律失常記錄報警未開放，導致心律失常沒有被記憶、無法回放，這不僅影響護理質量，更隱藏著巨大的護理風險。本院護理部采用CQI的方法提高護士的心電監護技能，獲得較好的效果，現報告如下。

1 方 法

1.1 成立CQI小組 由內科科護士長擔任組長，心內科護士長、重癥監護室護士長及相關科室護士長、設備科專職工程師為小組成員。

1.2 查找問題 設計心電監護技能檢查表，內容包括護士心電圖識讀能力、遙測心電監護操作能力及遙測心電監護儀報警系統開放情況等。護士識讀能力和護士操作能力采用現場考核。考核總分100分，80～100分為優良，60～79 分為合格，＜60分為不合格。遙測心電監護報警系統開放狀態“優良”是指根據患者病情需求進行報警設置，或者報警系統全部開放；“合格”是指報警系統有部分功能開放，但沒有完全符合患者病情需求；“不合格”是指報警系統全部關閉。2011年5月由CQI小組，采用隨機方法對30個病區60名護士進行現場遙測心電監護儀操作考核，同時檢查各科室心電監護操作管理情況。

1.2.1 心電圖識讀能力低下 14名（23.33%）護士識讀能力考核不合格，表現為心電圖正常值知曉程度低，不能識別常見心律失常、甚至誤讀，不能判別真假心律失常及干擾圖像等。

1.2.2 心電監護操作不熟練 5名（8.33%）護士心電監護操作考核不合格，表現為不能根據患者的需要選擇合適的導聯，不能對常見故障進行處理等。

1.2.3 操作管理有待完善 現有操作流程過于簡單，對護士指導意義不大。2／3的病區護理站沒有配備測量心電圖的分規，護士習慣用目測法對心電圖作粗略的判別。

1.2.4 心電監護儀參數設置不準確 檢查在用心電監護儀44臺，12臺（27.27%）心電監護儀的報警設置不合格，2臺心電監護儀心律失常記錄報警未開放，6 臺部分開放，不符合患者病情需求；4臺心電監護儀初次報警設置不符合臨床要求，如使用關機后，心律失?；胤庞涗涀詣雨P閉，再次啟用時必須重新設置，給護士增加工作量。

1.3 原因分析

1.3.1 學習培訓不到位 護士在校期間心電監護技能的培訓少，導致心電監護技能普遍薄弱；工作后上崗培訓不到位，缺乏系統的心電監護技能培訓；學習心電監護技能的氣氛不濃；超負荷的勞動和“三班倒”的工作，護士主動投入學習的時間和精力很少；再加上部分護士對儀器設備常有畏懼心理，對“高科技”和“常規使用”的理解有偏差，不敢大膽地對心電監護儀進行深入的操作、摸索，缺少學習信心。

1.3.2 安全意識不強 田立微等［3］認為心電監護中潛在的法律問題風險很大，但護士的法律意識淡薄，常忽視心電監護儀的舉證作用，對監護儀報警聲已產生麻痹，為減少噪聲，過分降低音量，甚至隨意關閉報警系統也屢見不鮮。本調查發現存在同樣的現象。

1.3.3 心電監護儀性能不熟悉 對遙測心電監護儀性能了解掌握不夠，特別是用外文代碼的遙測心電監護儀，護士由于外語水平普遍較低，心電監護儀的功能未充分利用，如趨勢圖、報警設置、心律失常報警等。

1.4 目標設定 通過質量改進，護士心電圖識讀能力、心電監護操作、遙測心電監護儀報警參數設置合格率均達95%以上。

1.5 制定及實施質量改進措施

1.5.1 組織培訓 分層次培訓，邀請心電科及心內科主任授課，提高護士心電圖識讀、判別能力；由心內科護士長講解遙測心電監護的相關理論、參數設置，并現場演示操作流程；請廠方工程師介紹儀器性能，現場指導遙測心電監護儀的參數設置等。選派護理組長和護理骨干到本院ICU 進行為期2個月的進修學習，回科室后負責科內護士心電監護知識和技能的培訓，遙測心電監護儀日常維護、檢查工作。

1.5.2 修訂心電監護操作流程 細化流程，打印、塑封后掛在心電監護儀旁，便于護士能隨時對照學習、操作。將心電監護儀上的外文代碼翻譯成中文，粘貼在監護儀的相應位置，供護士參考。

1.5.3 定期組織質量檢查 質量檢查小組每季度進行檢查、抽考，分析考核結果，及時反饋并協助整改。邊考核邊培訓，將考核現場當作小講課的課堂，就考核內容進行簡要分析、講解，讓護士現場提問、進行探討；對帶有普遍性的問題則采取集中授課；病區護士長結合專科特點，定期進行心電監護技能理論培訓，操作訓練，定期考核，并將技能考核與績效考核掛鉤。

1.5.4 落實儀器二級維護制度 病區由分管護士每周對心電監護儀進行清潔、檢查、維護，并登記；專職工程師每月進行檢修、保養，有記錄。對初次設置不符合臨床要求的，重新設置。對不能檢修的心電監護儀停用、報損。

2 效果評價與結果

2012年12月（改進后），再次應用心電監護技能檢查表對58名護士進行考核。檢查在用監護儀63臺。護士心電圖識讀能力改進前后比較見表1，護士遙測心電監護操作能力改進前后比較見表2，遙測心電監護報警系統開放狀態改進前后比較見表3。

表1 護士心電圖識讀能力改進前后對比較 例（%）

表2 護士遙測心電監護操作能力改進前后比較 例

表3 遙測心電監護報警系統開放狀態改進前后比較例（%）

3 體 會

3.1 護士掌握心電監護技能的實踐意義 護士是患者病情發展、變化的第一觀察者，掌握心電監護技能，及時發現異常心電圖，可以為醫生診斷提供重要的依據，為患者的搶救和治療贏得時間。調查中發現，護士在這方面的技能普遍較弱，提高護士心電監護技能已迫在眉睫。實施CQI后護士心電圖識讀能力的合格率、心電監護操作能力的合格率均達到100%，護士重視了對心電監護儀功能的合理設置，能正確使用心電監護儀，提高心電監護的準確性［4］。

3.2 多種培訓方式可提高護士心電監護技能

3.2.1 分層次培訓 由于護士心電監護技能水平不一致，故培訓必須分層次進行。除全院范圍的系統集中授課培訓外，還選派護理組長和護理骨干到本院ICU 進行進修學習及參加市護理學會組織的心電圖知識培訓班。讓各病區都有1～2名“種子選手”，以點帶面，共同提高心電監護技能。

3.2.2 授課形式生動活潑 授課老師的課件，全部采用多媒體形式，授課內容充分聽取護士的意見，與臨床貼近，與護士貼近，循序漸進、深入淺出，從正常心電圖到常見心律失常心電圖、危險狀況心電圖的特征，重點突出，結合實例實圖進行分析講解，護士能直觀心電圖示波，上課效果更生動、有效。充分利用現代網絡技術，利用院內局域網優勢，將多媒體課件掛在內網上，護士可隨時查閱，遇到問題可對照圖譜學習。

3.2.3 理論與實踐相結合 心電圖比較抽象，單靠理論學習很難掌握，應強調護理技術操作時理論與實踐相結合的重要性［5］?？己耸菣z驗教學效果的有效措施，本項目在考核現場采取邊考核邊講解分析的“考”“培”形式，增強護士對正常心電圖的一些數值的記憶，強化對心律失常的心電圖特征印象，取得很好的效果。另外，各病區都配備了測量心電圖的分規，改變了以往護士習慣用目測法判別心電圖的習慣，現在用分規測量、分析心電圖，能更多地發現異常心電圖，對提高護士心電圖識讀能力有幫助。

3.3 安全教育不可忽略 加強護士的安全教育，監護設施報警的設定是為了引起醫務人員對超出預設“正?！睌抵档年P注，是提高患者安全的工具［6］，必須認真對待。重新修訂的心電監護操作規程中，將報警設置作為操作規程中必不可少的內容，護士必須根據病情開放報警系統、設定報警參數及調節報警音量，每班注意檢查，及時調整。絕不能隨意關閉報警系統或關閉報警鈴聲。本文資料顯示，在質量改進后，心電監護儀的報警設置不合格率由27.27%下降至1.59%。

［1］王輝娥.持續質量改進在臨床護理帶教中的運用［J］.護理研究，2005，19（10C）：2248.

［2］俞娟芬.淺談多功能遙測心電監護儀在臨床使用中的注意［J］.實用心電學雜志，2009，18（5）：339.

［3］田立微，李靜宜，王欣然，等.重癥監護室護士對心電監護儀報警處理的調查［J］.中華現代護理雜志，2010，l6（34）：4141.

［4］張秀蘭，吳曉萍，王敏華.持續質量改進在心電監護儀使用中的應用［J］.護理與康復，2011，10（2）：176.

［5］吳容，朱長生，封紅偉，等.護理知識計算機管理系統的開發與應用［J］.中華護理雜志，2010，45（4）：324～325.

［6］王菲玲，韋美皓，高卿卿，等.提升監護室床邊監護儀報警有效性［J］.中華護理雜志，2010，45（4）：封3.