統一隔離分段分層目標導向性管理在救治H7N9禽流感患者中的應用

王 輝

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003）

H7N9禽流感是由禽流感病毒引起的一種急性傳染病，人感染后的癥狀主要表現為高熱、咳嗽、流涕、肌痛等，多數伴有嚴重的肺炎，嚴重者因心、肺、腎等多種臟器衰竭而導致死亡，死亡率極高。面對突發的嚴重傳染疾病，本院作為浙江省的集中救治中心，開設負壓病區收治H7N9 禽流感患者，2013年4月至6月對40例確診為H7N9禽流感患者進行統一隔離治療，在救治過程中，運用分段分層目標導向性管理方法，對患者的不同階段設立不同目標，不同病情患者采用不同層次的護理人員護理，醫療資源合理調配，取得較好效果，現報告如下。

1 方 法

1.1 組織結構

1.1.1 成立救治領導小組 醫院啟動突發公共衛生事件應急預案，成立由傳染科主任、ICU 主任、急診科主任、護理部主任組成的救治領導小組，全面負責協調和救治工作。

1.1.2 組建護理團隊

1.1.2.1 管理層組建 由護理部主任、急診科護士長和ICU 護士長組成，負責護理質量管理，24h現場指揮，指導隔離病房護士的具體工作。

1.1.2.2 護理人員配備 全院抽調97 名護士，78名ICU 護士或有ICU 經驗的護士，按照護士分層管理［1］分為N4級護士13人、N3級護士30人、N2級的護士26人、N1級護士9人，各個層級護士再按“2～3 名N4、5 名N3、4～5 名N2、1～2 名N1”組成6個護理團隊，對H7N9禽流感患者實施責任制護理；19名沒有ICU 經驗的護士主要在隔離病房外，負責藥物準備和儀器、人員協調，重大操作時的設備準備，與其他科室間的聯系。護理組長均由ICU 中的N4級專科護士擔任。

1.2 培訓 進入隔離病房前進行快速培訓，培訓內容為H7N9禽流感的特點和治療重點，對特殊的治療方式進行示范和操作訓練；培訓自身的防范知識，嚴格區分清潔區、半污染區、污染區，進行防護訓練，包括防護服、N95 口罩的穿戴，進出病區不同區域的要求及流程；對進入負壓病房的護士進行危重患者專科護理及ECMO、呼吸機、搶救儀器的專業培訓。進入負壓病房后由護理組長負責臨床指導和每日工作安排及協調，解決日常臨床工作中發生的實際問題。

1.3 實施方案

1.3.1 合理分診 醫院成立發熱門診，設立預檢臺并設立醒目的“發熱患者預檢處”標識，有發熱、咳嗽等癥狀的患者必須經過發熱門診的篩查，增加詢問有無禽類接觸史，對疑似病例進行H7N9禽流感病毒核酸檢測。陽性患者收入負壓病房進行隔離治療，陰性患者回到普通門診繼續治療。

1.3.2 統一隔離收治 院緊急開啟JCI認證后的負壓隔離病房，負壓隔離病房是控制傳染源（呼吸道傳染病患者、病原微生物攜帶者等）與切斷空氣、飛沫等傳染病傳播途徑最有效的醫療設施［2］。負壓病房為一幢獨立的病房，遠離門診和普通病房。采用單間病房隔離，患者的基礎護理全部由護士完成。明確劃分清潔區、半污染區、污染區，各區明顯標識，并張貼出入各區的要求和流程。護士進入病房須穿醫用連體防護服，戴防護口罩、護目鏡，護理操作中戴手套防護。每個病房設立洗手池和放置快速手消毒劑，加強手衛生。

1.3.3 分段分層護理 在保證醫院正常運作的情況下，全院調配醫護人員進入負壓病房，醫療資源相對有限，辦公班和治療班在隔離病房外由沒有ICU 工作經驗的護士擔任，相對固定；負壓病房內的護理工作以有ICU 工作經驗的護士為主，根據患者具體情況分配不同層級護士進行護理，單純氧療和監護的患者一般分配由N1～N2級護士管理，建立人工氣道但生命體征仍平穩的患者由N2級護士負責，建立人工氣道且生命體征不平穩并有人工腎或人工肝的患者一般由N2～N3級的護士護理，建立人工氣道且生命體征不平穩并有ECMO 的患者由N3～N4級護士負責。

1.3.4 目標性管理 每日由副主任級別以上的傳染科醫生和ICU 醫生、呼吸治療師、EMCO 小組成員集中查房和討論后，醫生根據患者的具體情況制訂出24h治療目標，填寫每日目標清單（見表1），設定目標值，并注明特殊注意事項；根據目標清單護理組長和醫生聯合制定24h分項護理目標，設立查檢單［3］，詳細列舉定時監測數據、實驗室檢驗的準確時間及各項護理措施落實的準確時間，并張貼在病房的墻上，由管床護士依據目標，根據查檢單，完成當日目標并在查檢單上分項打勾和簽名。每24h對查檢單進行查檢，了解24h護理工作的執行率和有效性。

表1 每日目標清單

1.3.5 自身防護 進入負壓病房的工作人員設立單獨的就餐地點和休息場所，每天監測體溫，觀察有無咳嗽等類似感冒癥狀。建立工作人員發熱及時報告制度，對出現發熱、咳嗽等癥狀的工作人員，填寫H7N9工作人員發熱報告表，密切觀察，并進行H7N9禽流感病毒核酸檢測。

2 效果評價與結果

2.1 護理成效 40例患者中19例行機械通氣、12例行ECMO 治療；34例痊愈出院，6例死亡，疾病治愈率達到85%，是全國救治H7N9禽流感患者中治愈率最高的，受到衛生部的肯定。

2.2 自身防護 有5名工作人員出現發熱癥狀，均排除H7N9禽流感感染。

2.3 護士滿意度測評 隨機選取40 名參與H7N9禽流感患者救治的護士進行護士滿意度調查，結果見表2。

表2 護士滿意度測評結果（n＝40）

3 體 會

3.1 統一隔離救治能利用有限的醫療資源快速應對突發的衛生事件 應對突發公共衛生事件是我國近年來衛生部門和政府部門一直研究的問題之一。特別是對呼吸道傳染性疾病方面，我國的經驗是早發現、早隔離、早治療、早預防，其中早隔離是“四早”的環節之一［4］。H7N9禽流感發生后，作為浙江省的救治中心，迅速開放了負壓病房，成立救治領導小組，抽調全院的醫務人員，利用有限的醫療資源，收治來自全省的H7N9 禽流感感染患者。護理在緊急救援醫學中的地位舉足輕重［5］，面對來勢兇猛的突發性事件［6］，針對新型流感的病情特點，對患者進行集中隔離救治，對臨時組建的護理隊伍進行快速培訓，提高來自不同病區的護理人員的應對能力，進行有效救治，并做好自身防護。患者治愈率達85%，且未發生1例醫護人員感染事件。

3.2 分段分層目標導向性管理可提高護理質量 同一病種不同的病情程度的患者由不同等級層次的護士負責、同一患者病程不同階段由不同層次的護士負責，這種工作分配方法，最大限度的利用有限的醫療資源，同時保證護理工作的質量和安全。實行24h目標制，每24h對每例患者設立目標，填寫目標清單，根據目標的不同建立不同的執行查檢單，既方便護士有效執行，也利于管理層的管理和監督，使復雜的護理措施能夠有效按時的實施，便于臨時組建的護理隊伍完成同質的護理要求，提高了工作效率和護理質量。

3.3 目標導向性管理提高了護理人員工作滿意度 目標管理是一種人人參與的、民主的、自我控制的管理制度。目標管理主要應用系統的方法將關鍵的管理活動結合起來，以高效率地實現組織目標及個人目標［7］。事實證明，在臨時組建的護理團隊中，采用這種新的管理方式，不但保證了護理的質量，在工作中沒有護理差錯發生，沒有因護理不當造成重大并發癥，也增加了護理人員的滿意度，隨著患者的康復，護理團隊也不斷調整，這種多適應性的管理模式充分顯示了在這次臨時急救隊伍中的作用。護理質量是護理管理的生命線，應用目標管理，制定每日合理目標，護理人員參與建立目標，充分提高和發揮了不同層級的護理人員的工作熱情和積極性［8］，使他們更好地完成護理工作，提高護理質量，同時增加了護士在工作中的滿意度。

［1］盛芝仁，麥一峰，周紅娣，等.護士分層管理的實施和體會［J］.護理與康復，2013，12（2）：160－162.

［2］祁建城，王政，徐新喜，等.傳染病負壓隔離病房設計、建造與管理［J］.醫療衛生裝備，2004，3（1）：16－18.

［3］馮潔惠，高春華，徐建寧.ICU 每日質量查檢單的優化設計及臨床應用［J］.中華護理雜志，2012，47（8）：716－719.

［4］梁子敬，黃偉青，曾量波，等.急診科平戰兩用負壓病房對突發公共衛生事件的作用［J］.中華急診醫學雜志，2006，15（10）：951－952.

［5］李宗浩.論護理學在救援醫學中的地位和作用［J］.中華護理雜志，2005，40（4）：260－262.

［6］伍曉瑩，姜麗萍，王玉玲.基層醫院護理部應對突發事件的應急護理管理［J］.護理與康復，2009，8（9）：789－790.

［7］蘇桂平.目標管理在臨床護理管理中的實踐與效果［J］.護理研究，2012，9（16）：158－159.

［8］趙傳芹.激勵理論在護理目標管理中的運用［J］.齊魯護理雜志，2011，17（12）：88－89.