病情突變時護理記錄缺陷分析與對策

陳娟華，祝志梅，陳金芳

（紹興市中心醫院，浙江紹興 312030）

護理記錄是指在患者住院期間，護士按照護理程序對患者實施整體護理過程中的客觀、真實、及時、全面、準確、動態的記錄，是護理人員對患者的病情觀察和實施護理活動的原始文字記載［1］。在新醫療事故處理條例中，護理記錄作為病歷中的重要組成部分，被賦予了重要的法律意義，《醫療事故處理條例》第10條規定，患者有權復印體溫單、醫囑單、護理記錄單等。病情突變是指一級護理病情穩定的患者或二、三級護理患者突然發生病情變化，出現意識障礙、休克、抽搐，甚至呼吸、心搏驟停危及生命的嚴重癥狀。此時醫護人員搶救、護理工作量大且急迫，部分護士存在重視患者搶救、勿視記錄的問題，為避免因護理記錄書寫不規范而引發的醫療糾紛，本院護理部加強了對病情突變患者護理記錄的質量控制管理，分析書寫缺陷原因，提出干預對策，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本院臨床科住院患者病情突變時護理病歷。其中內科系統病歷37份、外科系統病歷29份、婦產科系統病歷7份、兒科系統病歷5份。

1.2 檢查方法評價標準：參照浙江省護理病歷質量評分標準，結合本院具體情況制定護理病歷質量評分標準，內容包括體溫單（6條目）、醫囑單（4條 目）、護理記錄單（16條目）、總體書寫（5 條目）。護理記錄單書寫缺陷是指檢查護理記錄單發現1條目不正確就界定為有缺陷，所有條目書寫正確為無缺陷。護理部接到科室上報患者病情突變報告后，及時派專職病歷質控員進行病歷檢查，一般不超過24h。

2 結 果

2012年6月至2013年6月，本院25 個臨床科室住院患者突然發生病情變化78例，護理記錄檢查書寫無缺陷38份、有缺陷40份，缺陷發生率51.28%，護理記錄缺陷共97處，歸納為6方面內容，見表1。

表1 護理記錄缺陷分析（n＝97）

3 護理記錄缺陷及分析

3.1 存在問題

3.1.1 記錄缺乏客觀性及專科性 主要表現為護理記錄不能反映患者實際存在問題，對患者主要癥狀、體癥及有意義的病史、服藥史未評估記錄，部分護理記錄缺乏專科特點及遺漏具有重要參考價值的依據。如1例服有機磷農藥自殺患者，心理狀態不穩定，不回答醫護人員的問話，在護理記錄中沒有客觀描寫患者心理狀態；1例顱腦外傷患者突然意識喪失，患者同時有煩躁、嘔吐、眼眶周圍皮膚紫紺，但護理記錄未體現上述內容，瞳孔大小亦無描述；1例心肌梗死患者在病情突變護理記錄中無心率、心律描述；1例消化道出血患者無大便顏色、性質描述內容；1例老年患者上腹痛、惡心1d，以急性胃腸炎收治入院，患者有冠心病史及服硝酸異山梨酯片藥物史，入院后約9h突發心搏驟停，檢查患者護理記錄中無冠心病史及硝酸異山梨酯片服藥史。

3.1.2 病情突變后無連續監測及干預記錄 檢查發現在護理記錄中還有一種較嚴重的缺陷，護理記錄中患者生命體征有明顯異常，但無后續觀察記錄內容或無對癥干預記錄。如護理記錄僅有患者“血壓87／48mmHg”記錄，無任何干預措施記錄；患者病情變化時“測血壓170／120 mmHg”或“100／90mmHg”，護理記錄中僅有1 次報告病情變化的血壓記錄，沒有重測或連續監測記錄；1例子宮肌瘤術后突發休克現象患者，其前護理記錄有臉色蒼白、腹脹、血壓下降、脈搏偏快，但干預后沒有及時記錄干預內容、方法及干預結果；1例全麻甲狀腺次切術后患者，突發意識喪失，從護理記錄看實際氧飽和度進行性下降有一過程，從95%下降至82%，護士定時做監測記錄，但沒有對癥處理的記錄。

3.1.3 記錄缺乏一致性 表現為同一頁面前后記錄不一致，不同頁面同一事件記錄不一致，最常見的是醫護之間記錄不一致，多為病史、癥狀、體癥、時間、用藥劑量等方面。如護理記錄15∶30病情變化，予靜脈注射西地蘭針，而臨時醫囑單上執行時間15∶00；青霉素過敏史醫生病史未發現，而護理記錄為有青霉素過敏史；同一時間格拉斯評分結果記錄不一；醫護時間記錄不一致較多，如病情變化時間、特殊操作時間及用藥時間，如急性喉水腫患者氣管插管時間護理記錄17∶20，而醫生記錄則是17∶45；骨科股骨頸骨折術后患者突發呼吸困難、意識喪失，護理記錄變化時間是6∶12，醫生記錄為6∶20。

3.1.4 未按醫囑記錄觀察及護理結果 主要表現在未按醫囑正確記錄。未按醫囑要求觀察記錄，如醫囑“絕對臥床休息”，而護理記錄為“囑患者盡量臥床休息”；醫囑“無渣半流飲食”，護理記錄為“指導患者少渣半流飲食”；醫囑“注意觀察出血情況”，護理記錄中關于有否出血沒有描述。

3.1.5 未根據病情變化及時記錄護理措施 從護理記錄內容反應出一些護理措施、健康宣教沒有根據病情及時進行調整。如發生心力衰竭患者護理記錄中仍有“囑多飲開水”字樣；1例肺栓塞伴有糖尿病患者護理記錄中有多食疏菜水果；1例急性左心衰患者，氧飽和度低，吸氧流量記錄一直是3L／min；1 例肝脾挫傷、腹腔內出血患者，血壓84／42mmHg，護理記錄無相應護理措施。

3.1.6 涂改及語句表達不恰當 本次檢查護理記錄中有涂改4份，據律師介紹病歷中出現涂改，法律訴訟時醫院方將敗訴。其次是護理記錄語句表達不恰當較多，次序零亂，缺乏邏輯性，例如1例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者突發心搏驟停時的記錄為“患者感腹脹、面色紫紺、呼之不應、脈搏測不到”；1例腹腔內出血休克患者記錄“患者休克狀態”，未描寫具體癥狀、體癥。

3.2 缺陷分析

3.2.1 護士法律意識淡薄 護理記錄書寫風險有其隱蔽性的特點，不是所有的缺陷都會有后果，大多缺陷都隱藏著，沒有顯露其不良后果，只有當醫患糾紛時才顯現出來，所以部分護士易存在記錄隨意性及僥幸性，加之一些護士護理記錄書寫風險意識不強，責任心缺乏，是引起護理記錄書寫缺陷的首要原因。

3.2.2 專科知識薄弱 部分低年資護士專科知識缺乏，遇患者病情變化對其危險性認識不足，針對疾病需重點觀察內容不明確、需實施的護理措施不了解，專科知識薄弱是護理記錄書寫缺陷的主要因素。

3.2.3 病歷質控未落實 科室病歷質控包括常態與加態質控。常態質控即平時的質控，責任組長每天檢查本組病歷質量，及時糾正不當之處；加態質控是指特殊狀態下的及時質控，如病情突變、轉科等及時進行科室質控，責任組長和護士長雙重檢查病歷。若未落實履行質控，往往導致護理記錄缺陷發生。

3.2.4 護理記錄書寫規范具體可操作性不強 護理病歷書寫規范僅體現了大的基本框架，不像醫生的病歷書寫有具體的要求，常常存在因檢查者的差異出現不一樣的判別結果，以致使護士具體書寫時難以掌握運用。

3.2.5 其他 科室未按規定配置護士，護理工作繁忙；護理文書書寫偏多，為避免護理安全隱患，增加護理評估方面的記錄內容，如導管風險評估、健康教育效果評價表、跌倒／壓瘡風險評估、生活自理能力（ADL）評估等，護士被動為完成記錄而記錄；護理記錄表單設計欠科學合理等。

4 對 策

4.1 增強護士的法律意識 組織護士學習法律、法規，使護士認識到護理文件是重要的法律依據，提高自我保護意識，重視護理文件書寫，減少缺陷發生率［2］。醫院護理部定期請相關法律專家就醫療體系中常見的法律法規問題進行專題講座，每年請醫院法律顧問用具體實例進行法律講解，使護士在一個個案例中更加深刻認識到護理記錄是法律文書，必須以高度嚴謹的態度，認真按護理書寫規范做好護理記錄，切實提高護理記錄的書寫質量，使得護理記錄更加規范、客觀、準確、完整、及時［3］。

4.2 加強對護理病歷的質量控制 醫院成立病歷質控小組，建立護理部—護士長—護士三級質控體系，各科設立病歷質控員，制訂病歷質控職責、方法和流程，采用自查、互查、抽查相結合，環節檢查與終未檢查相結合，按PDCA 方法進行持續質量改進。抓好現病歷書寫，保證出院病歷質量，做到抓重點病歷、抓重點環節、抓重點護士，重點病歷為重危患者病歷、轉科病歷、死亡病歷、有糾紛病歷；重點環節為新入院、手術前后及輸血、搶救、死亡記錄；重點護士為書寫較薄弱者，科內落實專人幫教。調整病歷評分標準，重點缺陷如評估客觀性、記錄一致性、未及時記錄等，加大扣分權重；重大缺陷重點整治，重大缺陷一票否決，與科室獎金掛鉤；同時獎勵優秀病歷及優秀科室，每季評優并給予當適獎勵，充分調動護士主動質量控制積極性，以提升護理記錄內涵質量。

4.3 加強專科知識培訓 對護士加強專科知識培訓，提升護士業務素質，將護理記錄寫得精練、精準、連貫［4］。各科室結合臨床常見病、重危征象制訂相關疾病觀察重點，常用的監測數據正常范圍放在護士易查的位置；科室定期舉行床邊綜合性應急練演，包括病情重點觀察測量及記錄，護理部進行抽考，皆在提升護士應急處理綜合能力。制定病情變化觀察與記錄流程：患者異常情況（主訴、體征、監測結果）→針對性專科護理體檢（包括測量生命體征）及思考為什么→報告醫生處理（報告內容包括癥狀、體征、監測數值）→效果評價（異常數據30min內復測）→繼續觀察并交接，流程的制訂將無形的病情觀察要求，轉換為有形的具體內容和標準［5］，便于新護士有章可循。舉行模擬病情突變評估與護理記錄書寫競賽，在全院營造重視病情突變時護理觀察與記錄的氛圍，樹立護士必須具有專科知識和責任心，保證患者安全，保障自我安全。

4.4 加強醫護交流溝通 病歷書寫規范醫護一起抓，醫生書寫病情變化參照護理記錄，因病情變化、用藥時間等護士是最直接的觀察者和執行者，這樣有利于客觀記錄及醫護記錄的一致性；搶救結束及時督促醫生補記搶救時醫囑，并及時雙人核對。真正做到醫護之間有效溝通，遇到問題相互磋商共同規范記錄。

4.5 改進護理記錄單設計 本院從2010年始逐步推行護理電子病歷，同步進行護理表單改進設計工作，改進的宗旨是符合護理書寫規范，體現專科特點，便于護士書寫，先后改良了產科護理記錄等為表格式護理記錄單，保證了護理記錄內容規范化、標準化，提高了護理記錄質量［6］，既節省護士時間，又減少了護理書寫缺陷。建議最好由國家或政府相關部門制定全國統一的各類護理記錄表單，便于教育和護理規范化管理，更有利于護理書寫質量的提高。

5 小 結

衛生部提倡簡化護理書寫，但危重患者的護理記錄書寫還是有明確要求。患者病情變化時的護理記錄存在記錄缺乏客觀性及專科性，病情突變后無連續監測及干預記錄，記錄缺乏一致性，未按醫囑記錄觀察及護理結果，未根據病情變化及時記錄護理措施，涂改及語句表達不恰當等問題，易引起不必要的醫療糾紛。因此，采取綜合有針對性的管理對策，增強護士的法律意識，加強對護理病歷的質量控制，加強專科知識培訓，加強醫護交流溝通，改進護理記錄單設計，使護理記錄規范、準確，促進護理書寫質量的提高，從而保證患者安全，維護患者和護士合法權益。

［1］陳繃.病歷書寫規范［M］.杭州：浙江大學出版社，2003：57.

［2］陳愛初.312份外科護理病歷記錄存在的問題及對策［J］.護理與康復，2009，8（10）：872－873.

［3］黃穎瓊，許葉華，曾霞，等.ICU 護理記錄單的優化設計及臨床應用［J］.中華護理雜志，2011，46（10）：983－984.

［4］于紅艷.護理記錄方法的改進［J］.護理學雜志，2010，25（8）：53.

［5］李加寧，韓紅芳.用護理觀察關鍵要素標準規范護理記錄［J］.中華護理雜志，2009，44（9）：831－833.

［6］凌云霞，肖麗佳，商艷霞，等.表格式護理記錄單的使用與效果［J］.護理管理雜志，2012，12（6）：445－446.