兒科ICU呼吸機相關性肺炎痰液病原菌分布的現狀與護理對策

周紅琴，樓曉芳，童祥飛

（浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310003）

呼吸機相關性肺炎（venti1ator associated pneumonia，VAP）是指氣管插管并接受機械通氣治療48h后或拔除氣管插管48h內發生的肺炎，常表現為原有肺炎好轉后加重或出現新的病灶。是ICU 機械通氣患者最為常見的感染，占醫院機械通氣并發癥的90%［1］。在成人ICU 中，VAP的發病率可達到9%～27%，其死亡率從20%～50%不等［2］，由于兒童免疫相對低下、基礎疾病嚴重，兒童VAP的死亡率為24%～76%［3］。VAP使患兒住院時間延長、住院費用增加，病死率及致殘率升高，預防VAP亦成為當前兒童ICU 感染控制的首要任務。為了掌握兒童VAP 痰液病原菌的分布現狀，指導有效的臨床護理，降低兒童VAP 的死亡 率，筆 者 對 本 院2007年1月 至2012年12月PICU 確診的139例VAP患兒資料進行回顧性研究，結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組139例，男80例，女59例；年齡1月～16歲，平均2.1歲；疾病分類：重癥肺炎50例（35.97%），膿毒癥伴急性呼吸窘迫綜合征21例（15.11%），中樞系統感染32例（23.02%），溺水9例（6.47%），藥物中毒7例（5.04%），癲癇3例（2.16%），哮喘2例（1.44%），創傷性顱內出血4例（2.88%），外傷11例（7.91%）。發生VAP時機械通氣時間：＜5d49例，≥5d90例。

1.2 痰標本采集及檢驗方法 氣管內分泌物通過無菌封閉式吸痰管收集，對于濃厚或者較干的分泌物，先向氣管插管內注入1～2ml無菌等滲鹽水進行稀釋，然后吸引收集。痰液標本均在收集后15min內送細菌培養，采用WITEK60微生物全自動分析儀和配套的藥敏實驗板，接種分純菌落，上機測定MIC，測試板無該抗生素的采用Kirby－Bauer紙片法。

2 VAP患兒痰液病原菌分布現況及分析

2.1 病原菌分布 VAP 痰液病原菌以革蘭陰性菌為主，139例VAP 患兒痰液培養出151株病原菌，排在前5位的病原菌依次為鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌，VAP 患兒痰液病原菌檢出構成比見表1。

表1 VAP患兒痰液病原菌檢出構成比（n＝151）

2.2 分析 近年來，諸如鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌等非發酵菌感染日益增多，這些細菌已經成為醫院獲得性感染尤其是VAP 的主要致病菌［4－5］。這些非發酵菌為條件致病菌，具有在醫院無生命的及干燥的表面環境存活的能力，易在各類醫用材料上粘附而成為貯菌源，借助醫務人員的手間接傳播。

3 護理對策

3.1 ICU 環境的消毒 在ICU，工作人員接觸頻率較高且易忽視的區域有床欄、電話機、輸液架、輸液泵、監護儀器的觸摸屏等［6］，患兒床單位用1∶100施康消毒液擦拭消毒每天2次，床欄、監護儀及輸液泵等用1∶100 施康消毒液消毒每班1次，由床邊護士對科室內所有的儀器表面、按鍵部位及插座部位用含季胺鹽的一次性消毒濕巾進行擦拭消毒每天1次，這些區域每月進行清潔質量監測。

3.2 手衛生的管理 手部清潔是被廣泛認可的預防醫院感染的重要手段，在ICU 感染控制中也是最基本最重要的環節，正確的洗手可去除手部90%以上的細菌。在進行各項檢查、操作、護理前后，特別是接觸患兒呼吸道分泌物和護理氣管插管、氣管切開患兒前后，嚴格洗手，防止交叉感染；在每張病床及治療車上備有快速免洗手消毒劑，每次接觸患兒前后用快速免洗手消毒劑洗手，雙手搓揉時間不少于10s；醫務人員在進行侵入性操作、戴手套前后必須洗凈雙手，避免戴手套接觸患兒后再次接觸醫療器械造成污染的情況。

3.3 呼吸道的管理

3.3.1 呼吸機管路的護理 呼吸機管路是細菌寄生的重要部位［7］。呼吸機管路每周更換1次，明顯污染時及時更換。一般感染患兒使用的呼吸機管路用1∶100施康消毒液浸泡消毒，特殊感染及傳染病患兒使用的呼吸機管路，用環氧乙烷氣體消毒；濕化罐及濕化水每天更換1次，濕化水及時補充，防止吸入的氣體濕化不足直接損害黏膜及纖毛運動，使上皮細胞發生壞死，分泌減少，引起引流不暢而導致感染［8］。呼吸機管道內的冷凝水每2h清理1次，收集冷凝水的集水杯始終處于管路的最低位，進行翻身之前將呼吸機管路內的冷凝水傾倒干凈，防止翻身后管道位置的改變將冷凝水流入患兒的呼吸道直接引起感染；冷凝水傾倒在有蓋的容器內，放入1∶100施康消毒液進行消毒，容器每天更換。

3.3.2 吸痰護理 研究表明封閉式吸痰可有效防止致病菌的傳播，降低醫院感染發生率，另一方面也防止由于傳統吸痰中無菌操作不規范、工具污染、物品消毒不嚴等因素引起感染［9］。盡量減少使用痰液稀釋液，防止氣管插管上段的細菌隨液體的流入而進入患兒的氣道，稀釋液選用0.45%氯化鈉溶液，0.45%氯化鈉進入氣道后經過蒸發濃度接近等滲鹽水，可加強清除呼吸道分泌物的能力及降低VAP的感染，用封閉式吸痰管吸引氣道，再用普通吸痰管吸引口腔及鼻腔，封閉式吸痰管3d更換1次，防止感染。

3.3.3 口腔護理 口咽部細菌定植借助重力作用使病原體移植至氣道內黏液，易引起VAP 的發生［10］。早發的VAP 多因口咽部定植菌誤吸和氣管插管時這些細菌被引入下呼吸道有關［11］，因此口腔護理非常重要。根據VAP 的痰液病原菌分析，病原菌以革蘭陰性菌為主，可選用口泰漱口液進行口腔護理。口泰漱口液主要成分是洗必泰、甲硝唑等，洗必泰能吸附在帶陰性電荷的牙齒、斑塊和口腔黏膜表面，產生抑菌作用；甲硝唑作用于厭氧菌的DNA 代謝過程，促使細菌死亡，二者作用相加，具有較強的殺菌作用［12］，能殺滅90%以上的細菌。口腔護理時，3名護士協同操作，先吸盡患兒口腔及鼻腔內的分泌物，將患兒體位處于頭低腳高位，由1名護士站于患兒的頭部，固定患兒的氣管插管，注意觀察氣管插管的刻度、患兒的面色及生命體征情況；1名護士解開氣管插管膠布，取出牙墊，用口泰漱口液進行沖洗；第3名護士用吸引器進行吸引，沖洗后用棉簽蘸取口泰漱口液擦拭患兒牙齒及兩側頰黏膜，口腔沖洗每天1次，取口泰漱口液擦拭每天3次。有條件者選擇經鼻氣管插管，增加患兒的舒適度，減少鎮靜劑的使用，口腔護理方便且徹底，患兒的口腔可以運動減少了口咽部細菌定植，從而減少了VAP的發生。

4 小 結

兒科ICU 患兒VAP 痰液病原菌的分布以革蘭陰性菌為主。加強病室環境消毒，重視醫務人員手衛生意識，做好呼吸機管道管理，在吸痰中注意無菌操作，加強口腔護理，降低VAP的發生率。

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