淺談完善醫療機構醫保現場結算

黎寶枝

摘要：隨著社會保險體制的建立和完善， 醫療機構醫保現場結算能簡化醫保待遇支付程序，方便參保人員看病就醫，減輕參保人員醫療費用負擔，提高醫療保險管理服務水平，達到方便群眾、規范管理目的。本文探討如何完善和提高醫療機構醫保現場結算工作入手，著重分析了目前影響醫療機構醫保現場報銷效率的因素，并提出了相應的對策，以使醫療保險基金的保障功能得以充分發揮，從而為醫療保險制度改革做好堅強的后盾。

關鍵詞：醫療保險 醫療機構 費用結算 基金

目前，我市的基本醫療保險制度實行社會統籌與個人賬戶相結合的模式。中國的基本醫療保險制度改革正穩步推進，基本醫療保險的覆蓋范圍不斷擴大，覆蓋城鎮所有用人單位及其職工。任何一項改革從制定、實施和運行，都不是一帆風順的，我院在社會保險醫療制度改革的日常工作中也遇到了經驗不足、缺乏監管措施等比較突出的問題。

一、目前我市住院醫保結算方式如下

社保局對醫療機構進行協議管理，住院結算實行“總量控制、定額管理，月度結算，年度清算，結余留用，超支分擔”的結算辦法。醫保患者在醫療機構實行政策核付報銷的方式，醫保患者在定點醫療機構就醫發生的醫療費用，屬于個人自負的費用由定點醫療機構與醫保患者直接結算，屬于醫保基金支付部份由社保局與醫院進行結算。

結算管理辦法中明確規定因各種原因導致參保人住院醫療費用未能在定點醫療機構現場結算的：居民醫療保險轉職工醫療保險、參保人轉區域參保、外傷需出示而未能提供即時證明等，經定點醫療機構加具意見后上報社保局同意后，實施全額墊付回社保局辦理零星報銷，但人次及醫保基金支付費用納入月度結算及年度清算中。

二、醫保結算現狀

參保患者就診時，工作人員需在醫院前臺準確的將參保人就診信息、費用信息錄入醫保系統。并核實參保人資料是否正常、是否停保、是否參保本人，按醫保最新政策給予解釋和指引。

辦理外傷入院時，我院嚴格審查入院參保人的情況，通過溝通了解參保人的受傷經過，是否存在交通事故、工傷或第三方責任等，指引參保人到醫保窗口辦理外傷住院申請手續。

入院登記時，住院信息有15天內再次住院的信息，需要在住院卡上，附上15天內再次住院申請表，并提醒科室醫生給予填寫后交給醫保辦工作人員初審。

在辦理出院時，醫院醫囑數據庫傳送醫囑明細到醫保結算系統，按照設定的三大目錄比例及醫院級別對應的起付標準、報銷比例等，自動計算醫保報銷結果并反饋到醫院結算系統，同時核對參保人住院期間的治療、檢查、用藥等是否符合醫保報銷范圍。

因參保患者個人信息資料原因導致不能結算的，給予出具非即時結算申請表，指引其回當地社保局辦理零星報銷手續。每月的10號前將上月的醫療費用月結數據核對并上傳給醫保系統。

三、結算存在的問題

醫保系統信息處理缺陷和信息出錯；參保患者參保狀態不正常現象及存在大量的信息不對稱性，例如每月初參保人辦理出入院時，因單位繳納的保險費用地稅征收系統還未及時傳送到醫保系統時，導至參保患者不能現場結算辦理出院；藥品目錄限價類用藥和材料設置不清晰，新增藥品和各種限價醫用材料與醫保數據基準庫系統未匹配，和目錄對應庫變更須社保機構審批才能核報的目錄，都存在出院結算不能及時辦理；

四、針對現狀進行的改進

加強配合和信息溝通，醫保醫院前臺系統的使用主要是醫療機構工作人員在操作結算，醫療機構設立專人對醫保系統問題及結算報錯的提示進行記錄，定期將記錄的信息系統問題報社保信息部門，社保部門經過一段時間的記錄分析，針對問題，在地稅征收系統還未及時傳送參保數據這個問題上，聯合了地稅對數據傳送中間庫的接口進行改造，使征收信息能及時送達社保系統，做到及時更新參保信息。

針對填表報審批表這一環節，對院內信息系統進行優化，通過患者住院號設置15天再次入院信息標記，讓科室醫生能在第一時間及時跟進處理，另將社保設置的審批表進行無紙化操作，科室直接在信息系統填報審批表，進行電子化傳送給社保機構，簡化人工報送環節，大大縮短了審批時間，使得結算順利進行。

在院內定期舉辦醫保政策的培訓。設立醫院醫保管理職能科室，專職人員核對醫保結算費用。在醫院系統按醫保基準設置正確的報銷比例，將政策解釋前移到科室。

五、改進后成效

計算機網絡建設在醫保日常業務經辦、費用監控、資金管理、結算分析，查詢信息等方面提供了可靠的保證，不僅僅提高了工作效率，也為規范醫保運行奠定了堅定基礎。增強了工作的可依據性、嚴密性和可操作性。

六、結束語

加強醫院醫保管理工作，需要不斷研究醫療保險的政策法規，結合醫院運行特點，為社保政策獻謀獻策，進行有效的綜合分析決策，制定相關管理辦法，規范醫療行為，合理收費，加強與醫保經辦的溝通交流，以保證醫院正常暢順結算醫保費用，

參考文獻：

[1]盛嵐.如何提高社會醫療基金的使用效率[M].長春師范學院學報（自然科學版）2010，10（137-139）

[2]林楓.投入也要講方法[N].中國社會保障.2008，12（6）：73

[3]姚蘇麗，王成海.社會保險內部監控建設的探討[N].中國社會保障.2008，12（7）：44-45endprint