關于加快解決醫療改革中公益性和產業化矛盾的若干思考

齊佳雄

醫療行業的特殊性在于，它是現代國家社會保障政策所涉及的重要領域之一，也就是說，它是一個涉及公益性的行業。對醫療行業的公益性特征的認識，將在很大程度上影響我國醫療改革的進程和方向。2009年開始的“新醫改”，使中國基本醫療保障制度發生了深刻的變化，全民醫療保障體系已初步形成。但是，醫療保障行業在政府投入、行業政策等方面仍存在許多問題，突出體現在如何提高公益性政府投入的比例和合理引導社會資金進入醫療行業等方面。歸納起來有以下幾個問題：

第一，如何處理醫療行業的公益性和產業化之間的矛盾？這個矛盾，說到底，一是由誰來承擔和如何承擔公益性支出的問題；二是在公益性之外，社會對醫療行業的非公益性需求。

就第一個問題而言，國家當然是公益性支出的承擔者，這一點當然不會有問題。而社會上比較疑惑的是，醫療企業是否應該成為公益性支出的另一個承擔者？如果醫療企業也成為公益性支出的承擔者，要考慮以下幾個問題：

一是醫療企業的層次不同，提供的服務質量有高低之分，如何界定哪些屬于公益性的部分，哪些不屬于？

二是如何處理醫院提供公益性的程度與稅收減免的關系？

從理論上說，一方面，完全可以通過制定合理的政策和監管機制來解決這些問題，但會無謂地增加實行的難度和監管成本。另一方面，自負盈虧的產業化醫院不可能在真正意義上成為公益性支出的承擔者，因為由政府規定醫院將部分利潤作為公益性支出，和政府通過將對醫院的稅收轉化為對醫療行業的公益性支出的效果是完全一樣的。換句話說，醫院肯定是將從醫院經營本身獲得的利潤用于公益性支出，這樣這個行業才具有可持續性，而這部分利潤本來往往是用于上交稅收的。因此，醫院不可能從醫院之外輸送利潤到醫院行業。這樣的話，如果醫院有多余的利潤可以用于公益性支出的話，那通過稅收的形式上交國家，然后由國家來制定統一的政策完成公益性支出，這樣可行性更大、更合理，其他的行業也正是這樣做的。從這一點上說，醫院的公益性特征，不影響醫院完全可以成為像其他行業一樣徹底的市場化和產業化。而真正市場化的行業，才能真正為消費者提供公開透明、公平合理、優質高效的服務。

社會對醫療行業的非公益性需求。公益性只是醫療行業的特征之一，并不是其全部特征。醫院這個行業與其他行業共同點在于，它也需要滿足不同層次消費者的需要，而公益性是從人道主義角度出發，為保障低收入消費者的權益，在國家的經濟能力可以負擔的前提下，將其消費能力提升至應有的程度。所以，國家對醫療行業的支出主要在于保障低收入群體的醫療需求，而基本醫療需求以外的消費情況應由市場決定。一些有關醫療改革的議論，將公益性職能加到產業化的醫院身上，并且由國家來設計不同服務質量的醫院，這樣就違背了醫療改革的初衷。醫療改革僅僅是解決低收入群體的醫療需求，除此之外的其他需求不應由國家負擔，而應由市場決定。

第二，加強醫療行業的公益性政府支出的管理，讓政府對醫療行業的投入更多地用于解決基本醫療保障。醫療改革需要擺脫大政府觀念，需要認識到基本完善的市場足以支撐所有行業的正常發展。政府所需要做的是市場失靈的部分，就醫療這個行業來說，就是解決低收入群體的的就醫難問題，解決人民的基本醫療保障。一些評論在談到社會資金進入醫療體系時，往往會提到政府需要出多少扶持資金去吸引和扶持民營醫院的發展，其實這是個偽命題。既然醫療行業與其他行業一樣存在不同層次的消費需求，市場機制完全可以滿足供需矛盾，不存在政府扶持資金的問題。對于進入醫療行業的社會資金，政府所需要提供的僅僅是公開透明、穩定合理的政策，保護投資者的合法權益。應避免政府對營利醫療企業的"扶持"和干預。對于由于政策不到位造成的問題，應改進政策，以政策普惠所有對象的思路，取代過去"特事特辦"的權宜之計。要切實做到依法辦事，寧愿在政策制定上慢一點，也不要給群眾造成政府帶頭搞特權的印象。

醫療行業的改革，也不存在要政府預先設定是非營利性醫療機構為主還是營利性機構為主的方向。隨著經濟的發展，非盈利性醫院和盈利性醫院會此起彼伏的向前發展。即使是營利性醫院，政府同樣可以完善法律，通過購買服務等多種方式靈活解決不同種類的公益性需求。

第三，通過分級診療等手段深化醫療體制改革，提高醫療資源分配的均衡性和公平性。政府應明確將基層醫療機構定為公益性醫院，其他醫院逐步產業化和市場化。政府應在全國各城市之間、城鄉之間逐步實行統一的公益性醫療標準和公益性醫院的資金投入標準，不但能降低醫療資源分配不公的程度，同時也能緩解一線、二線城市人口過分密集的問題。

當前，我國醫療資源分配的不平衡，造成日常病、常見病跨城就醫、跨省就醫現象十分普遍，無謂地增加了群眾的交通負擔，延長了病人就醫時間，加劇了就業難現象。為解決這個問題，一些專家提出建立醫療福利制度一部分的分級診療制度是十分具有遠見的。分級診療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，將簡單重復的病例從大中型醫院分解到基層醫療機構，大中型醫院可將主要精力放在疑難危重疾病方面，有利于醫學水平的進步。基層醫療機構可獲得大量常見病、多發病人，大量的病例也有利于基層醫療機構水平的提高，從而更好的為低收入人群的健康服務，使大中型醫院和基層醫院都能步入良性發展的軌道。分級診療通過對公費醫療消費者很小的限制，解決了公費醫療消費者就醫地域上的問題。

第四，如何完善醫療行業的管理機制？醫療行業產業化后，對產業化的醫院不能一放了之，而是應加快配套措施的改革，一是對社會辦醫要防止壟斷和不公平競爭，要真正斷開政府和民企的關系，增加醫療行業準入機制、資金投入、醫藥分開、科研合作等方面政策的透明度和公開性；二是減少和取消由政府安排的主動式日常檢查，增加回應式檢查，將檢查與群眾反應密切掛鉤，以強化政府對醫療領域存在問題的正面回應；三是通過回應式檢查，將檢查結果記錄在案，通過建立打分制等方式，將其作為建立醫療機構的誠信機制的基礎數據。endprint