基層醫院病案管理的現狀與對策

張丹

【摘要】目的：針對目前病案檔案管理的現狀，使人們認識到病案檔案管理工作的重要性。方法：將醫院病案檔案管理的現狀進行歸類和分析，探討解決問題的對策。結果：改進了病案檔案管理質量，減少不必要的醫療糾份。結論：只有嚴格的病案檔案管理制度，才能使病案檔案管理工作不斷提高。

【關鍵詞】醫院病案檔案管理；現狀；對策

【Abstract】objective： to view of the present status of the medical record of archives management， make people realize the importance of medical record archives management work. Methods： classification and analysis of the status quo of the hospital medical record archives management， discussed the countermeasures to solve the problem. Results： the improved quality of medical record archives management， reduce unnecessary medical dissension fairly. Conclusion： only strict medical record archives management system， to make medical record archives management work to improve.

【key words 】the hospital medical record archives management； The status quo. countermeasures

【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0015-01

1醫院病案檔案管理的現狀

1.1缺乏病案檔案管理專業技術人員，管理隊伍建設滯后

長期以來，醫院對病案檔案管理重視不夠，醫院病案檔案管理缺乏專業技術人員，病案管理人員全部由其他專業改行而來。她們雖具有一定的醫學和護理專業理論，但缺乏一套系統的、規范的病案管理知識和技能。醫院對病案檔案管理人員業務素質要求不高，在職病案管理人員，沒有系統的進行崗前和崗上培訓，影響了病案管理人員整體素質的提高，使病案管理出現"上松下散現象"即領導管理放松，下面工作散亂。

1.2醫院病案檔案與醫院檔案管理相脫離

病案是醫院廣大醫務人員在診療活動中形成的歷史記錄，它真實地記載了病人歷次的病情和檢查、治療、轉歸的全過程，是醫院醫療、教學、科研最為寶貴的原始資料。因而它應成為醫藥衛生科學技術檔案中最為重要的組成部分，并與醫院其它管理活動中形成的檔案，共同構成醫院檔案整體。但是，現行的工作體系卻是將這部分反映醫療業務的檔案―病案分離于檔案工作體系之外。那么，醫院的檔案整體就被分割開來，有悖于檔案集中統一管理原則，脫離檔案行政管理機關的監督指導，造成病案管理質盆難以控制，不利于醫院檔案工作走向法制化的軌道。

1.2病案內在質量不穩定

病案檔案涉及到門診醫師、住院處、病區護士、各級醫師、結算處和病案檔案室等諸多部門的工作人員，哪個環節處理不好，就會影響病案內在質量。目前造成病案檔案內在質量不穩定的原因主要有以下幾點。首先是檔案管理質量責任界面模粗。比如病案管理程序中雖然明確了在病案檔案的形成和積累過程中，各級醫師和護士所應承擔的工作內容及其要求。但由于以往各種報告單的收集粘貼分工模糊，常使一些報告單漏收或漏貼，造成資料不完整、不齊全；其次是病案質量檢查者與被檢查者利益一致，缺乏有效的制約。因病案質量是由醫務處（科）負責檢查，而病案質量高低又反映醫務部門的管理水平。因此，當發現病案質量出了問題時，醫務部門考慮到自身的利益，處理時也只能把大事化小，小事化了。比如在醫院升級達標活動中，不少醫院出現組織醫護人員重新抄寫病案而沒有舉報的現象，就是因利益一致的原因。第三是政府檔案行政管理機關監督指導不到位，管理出現“真空”地帶。

1.3病案信息服務不到位

隨著新的醫療事故處理機制的建立，醫院病案管理制度將受到沖擊，患者有權查閱和要求復印門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學形像檢查報告、手術及麻痹記錄單、病理報告單以及其它病歷資料。這不僅是解決醫療事故爭議的需要，也是醫療體制改革的需要。然而目前醫院在病案信息服務方面還存在許多問題，比如拒絕病人查看或復印病案檔案；不愿意向科研部門積極提供病案檔案信息進行醫學成果研究等。

2醫院病案檔案管理對策

2.1更街觀念，強化檔案管理職能

目前，根據社會醫療改革和加強醫院管理的需要，醫院領導、醫護人員和檔案工作者應強化全員檔案信息管理意識，把醫院各項管理活動中形成的醫療信息實現全流程的控制和跟蹤服務。要實現這一目標，必須要更新觀念，進一步強化檔案管理職能，使得醫院檔案管理系統逐步成為醫療信息的儲備系統、領導決策的情報系統、醫療研究的資料系統、醫院管理的條件系統、反映歷史真實面貌的再現系統、維護醫院和醫護人員合法利益的憑證系統和推動現代化進程的動力系統。

2.2源流拉制，完善檔案管理體系

將病案管理納人醫院檔案工作組織管理，做到“三個統一”。即統一領導，將病案管理明確到醫院檔案工作領導小組及醫院主管檔案工作的院長的職貴與任務中去，使之對包括病案管理在內的全院檔案工作統一目標、統一規則、安排資金，給予投人。由于病案管理專業性的特點，它還應同時接受醫院病案管理委員會的領導等；統一機構，明確管理職能，使檔案管理部門逐步成為醫院信息運行管理的專業主管部門；統一制度，分清人員貴任界面，將病案管理納人檔案工作業務管理。首先，檔案部門應將病案工作與其它檔案工作全面考慮，納人醫院檔案工作的整體布局之中，統籌制定檔案工作規劃、計劃，并定期對病案管理在內的檔案工作進行檢查和總結。其次，在病案的收集、整理上，檔案部門要尊重病案形成規律和特點，可提出齊全完整、準確規范這一總體原則，在具體方法上，耍繼續依照病案管理要求去做。第三，檔案部門要著重加強病案的保管工作。整體規劃，科學布局，積極開展病案縮微化工作。將病案人員納入檔案工作人員管理。在人員管理上，檔案部門要求病案管理人員認真履行職責，并推行崗位責任制，嚴格檢查與考核，做到獎懲分明。在人才培養上，檔案部門將病案管理人員列人檔案人才培養計劃。

2.3服務到位，挖扭檔案信息資源

提供醫院檔案信息作為領導決策、醫療研究、醫院管理的依據是檔案部門服務于醫院中心工作的最直接表現。為解決目前檔案信息服務滯后與信息需求時效性的矛盾，醫院檔案部門首先要積極籌建醫院綜合檔案目錄中心，使本單位所有的檔案文件目錄存放于目錄中心，各業務科室與目錄中心實現微機聯網，使利用者足不出戶即可查到所需信息。其次，對醫療科技成果檔案進行分析、加工，檔案部門要充分利用信息儲存庫這一優勢，以科技成果檔案深加工、活管理為龍頭，做好檔案的編研及成果傳播工作，為醫療科研和患者服務。第三要做好反恢信息的研究，不斷完善檔案信息的開發工作。必須對大量檔案開發利用反饋信息進行研究，以了解開發信息的利用情況，總結出開發工作的規律，為進一步開發檔案信息資源作依據。同時，通過分析比較，找出檔案信息資源開發中的差距，采取措施加以相應的調整與有效的控制，以保證檔案信息開發工作長期健康的發展。

參考文獻

[1]鄭爽.于麗媛病案管理工作的意義和改進的必要性.中國病案，2008，9（1）：9.

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