后腹腔鏡腎癌根治術23例臨床分析

彭世波

【摘要】目的 總結腎癌患者行腹腔鏡根治術的臨床效果。方法 回顧分析我院自2011年1月一2014年1月行后腹腔鏡腎癌根治術23例患者的臨床資料，從而評價其臨床效果。結果23例手術均成功。手術時間為65—250min，平均為(106±43)min；術中出血量為5O～450ml，平均為(130±68) ml；住院時間6—20d，平均為(10．5±4．8)d。其中1例患者由于腫瘤直徑過大(>7 cm)且與周圍組織粘連而改開放手術。隨訪5—54個月，1例因腎癌肝轉移死亡，其余無瘤生存。結論經腹腔途徑腹腔鏡腎癌根治術是一種安全有效的治療方法，具有術中創傷小、術后恢復快等優點，值得臨床推廣。

【關鍵詞】后腹腔鏡；腎癌；根治術；臨床療效

【中圖分類號】R3【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）08-0049-02

我國目前腎癌發病率占泌尿系統癌癥發病率的第二位，僅次于膀胱癌。目前得到公認的治愈腎癌的方法為根治性腎切除術。微創手術是現代泌尿外科手術方式發展的方向。隨著腹腔鏡技術的發展和應用，后腹腔鏡根治性腎切除術因具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點，已經被越來越多的患者和醫生所接受。我院于2011年1月～2014年l月行后腹腔鏡腎癌根治術23例，取得了良好的臨床治療效果，現總結分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料本組患者共23例，其中男性l1例，女性l2例，年齡為30—75歲，平均年齡為(50．5±8．8)歲。腫瘤位于左側8例，位于右側15例，均為散發性單側腎癌。所有患者腹部均未觸及腫物。超聲檢查表明腫瘤直徑為1．5～7．8 cm，平均為(3．4±1．6)cm。經過CT平掃加三期增強檢查，腫瘤大小基本與超聲相符。術前行彩超、胸片、CT、MRI檢查未發現腎靜脈及腔靜脈癌栓、腎門淋巴結轉移及遠處轉移。

1．2 手術方法 患者行全身麻醉，生效后置人導尿管。患者行側臥位，對腎橋抬高并固定后消毒術區皮膚。取腋后線12肋下2．0 cm處做3—5 cm切口為第一操作孔。切開皮膚后，用電刀分開腰部肌層并推開腹膜，于腹膜后腔置入氣囊并充氣400—800 ml，維持3—5 min，擴張腹膜后腔隙并止血。然后于腋前線肋弓下2．0 cm處做1cm切口為第二操作孔，插入10 mm Trocar。于腋中線髂嵴上2．0cm處做1．0 cm切口為第三操作孔，插入10mm Trocar。于第一操作孔插入12 nlIn Trocar后形成等邊三角形。注入CO2氣體，使得后腹腔氣壓維持為12mm-Hg。利用超聲刀分開腎周筋膜、脂肪囊，并對腎蒂進行分離。鈦夾夾閉腎動脈近心端與腎上腺中心靜脈，用超聲刀切斷，視具體情況確定是否切除同側腎上腺。同時分離并切斷輸尿管。分離腎下極內側至腎門，分離腎門周圍結締組織和血管鞘，完全游離腎臟。觀察術野無活動性出血，關閉氣腹機，拔出光源和Trocar，將第一操作孔延長至7cm左右，從而取出腎周脂肪囊、腎蒂淋巴組織、腎及腫瘤。關閉切口及操作孔，留置腹膜后引流管，切口無菌敷料包扎。術后3、6、12個月門診復查腹部B超、X線胸片、肝腎功能及血常規。以后每年復查1次。

2 結果

23例手術均成功。手術時間為65—250 min，平均為(106±43) min；術中出血量為5O一450ml，平均為(130±68)ml；術后下床活動時間為1～4d，平均為(1．5±0．4)d；住院時間6～20d，平均為(10．5±4．8)d。其中1例患者由于腫瘤直徑過大(>7 cm)且與周圍組織粘連而改開放手術。術后病理報告：透明細胞性腎細胞癌19例，乳頭狀腎細胞癌3例，囊性腎癌1例。隨訪5—54個月，l例因腎癌肝轉移14個月后死亡，其余無瘤生存。

3 討論

現在腹腔鏡根治性腎切除術已逐漸為患者和泌尿外科醫師所接受。腔鏡具有放大作用，可減少術中損傷，超聲刀可以便利地分離和暴露組織，并減少術中出血。相比于開放手術，腹腔鏡腎癌根治術具有創傷小、恢復快等優點。在本組研究中，23例手術均成功，其優點具體如下：1)手術時間短，術中出血量低。手術時間為65—250 min，平均為(106±43)min；術中出血量為50～450 ml，平均為(130±68)ml。出血量少對患者，尤其是老年人患者，術后恢復更為有利。2)術后恢復快，住院時間短：本組住院時間6—20d，平均為(10．5±4．8)d，與腹腔鏡手術切口小，術后恢復快有關。此外，腹腔鏡腎癌根治術還能延長術后5年腫瘤患者實際生存率。

結合文獻報道，我們認為后腹腔鏡腎癌根治術的適用癥主要為體積較小的惡性腎癌，一般認為其直徑應當<5cm 。而對于>5cm的腫瘤能否進行腹腔鏡下腎癌根治術仍具有較大爭議。本組中腫瘤直徑為1．5—7．8 cm，其中T3期5例。僅有1例患者由于腫瘤直徑過大(>7 cm)且與周圍組織粘連而改開放手術。所以我們認為腫瘤大小不是決定開放與腔鏡手術的標準，但腫瘤體積過大會造成手術時間延長。因此我們認為對于體積過大、有淋巴轉移、有靜脈癌栓者最好行開放手術。

總結本研究中的23例經后腹腔鏡根治性腎切除的經驗，我們認為手術成功的關鍵在于是否能夠準確控制腎蒂血管，保持腎臟包膜及Gerota筋膜的完整性。在處理腎蒂時，首先術前根據影像學準確確定腎蒂位置。手術原則一般來說應該在游離腎臟前先結扎血管，從而整塊切除腎臟。在游離腎臟前，結扎腎臟動脈防止腫瘤血行播散。保持腎臟包膜及Gerota筋膜的完整，以免腫瘤細胞局部種植，降低術后局部腫瘤復發。在腎周筋膜外分離腎臟，在腎門處分開腎周筋膜離斷腎動靜脈后在腎周筋膜外整塊游離腎臟。

腹腔鏡手術也有一定的缺點，如學習掌握時間長，技術掌握難度大，仍主要在一些較大醫院施行等。但整體說來，經腹腔途徑腹腔鏡腎癌根治術是一種安全有效的治療方法，具有術中創傷小、術后恢復快等優點，值得臨床推廣。

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