從虛火論治女性遲發性痤瘡

痤瘡是皮膚科常見疾病之一，發病率較高，病程長，影響患者容貌及生活。目前痤瘡患者集中在兩大群體：青春期男女及青中年女性。青中年女性痤瘡發病率有增長的趨勢，也被稱作遲發性痤瘡（發病年齡大于25歲）。西醫治療多從抗菌、抑制毛囊皮脂導管角化、抑制皮脂腺增生和分泌、直接或間接阻斷雄激素對皮脂腺作用等入手，常用如維A酸類藥物內服、外用，或性激素治療，但存在一定的副作用，患者不易接受。筆者在臨床中結合女性生理特點，采用中醫中藥全身調理和局部治療相結合，療效滿意，現報道如下：

1 病機特點

西醫認為本病是發生于毛囊皮脂腺部位的慢性炎癥性疾患，病因與雄性激素分泌增多、皮脂腺分泌旺盛、毛囊口堵塞、痤瘡丙酸桿菌及其他微生物感染有關。與中醫文獻中“肺風粉刺”、“面發毒”類似，生于鼻面的赤腫疙瘩，系肺經血熱，宜內服枇杷清肺飲，外敷顛倒散；若發頰部，形如赤豆，腫硬焮紅，證屬“風熱客陽明”，宜涼膈散清瀉結合。

女性遲發性痤瘡和青春期痤瘡比較，有其不同特點，一般來講，青春期多責之實，證屬血熱毒瘀；遲發性痤瘡多屬于虛實夾雜，上實下虛者為多。遲發性痤瘡指發生于25歲以上的青中年女性，發病機理有其不同之處：隨著女性年齡增加，生理因素發生變化，尤其由于工作、家庭等壓力，生活不規律，身體透支，或房事過度，腎精受損，陰虛水虧，出現腎燥肝枯；加之不良情緒（緊張、激動、抑郁等）的影響，郁而化火，易形成火盛水虧、本虛標實的證候；飲食不合理，谷類攝取較少，過食辛辣、甜膩的膏梁之物，助濕生痰，上炎之火與痰濕互結，易“郁乃痤”。病機多屬本虛標實，痰火瘀滯是其標，水虧腎燥是其本。這與西醫認為本病源于內分泌紊亂及受生活習慣影響是一致的[1]。

2 辨治要點

女性遲性性痤瘡的治療，本著“伏其所主，先其所因”的原則， 結合上述病機，證屬血熱實火者較少，不宜過用涼血清熱解毒之類藥物，而應以滋腎水，潤腎燥，調和沖任為治。筆者臨床以加味封髓丹（黃柏、砂仁、炙甘草、銀花、野菊花、赤芍、白芷、懷牛膝）為主滋腎降火，解毒消瘀治療本病。封髓丹一方，最早見于元·許國禎編纂的《御藥院方》“補虛損門”中，“封髓丹：降心火，益腎水。”《醫宗金鑒·刪補名醫方論》收錄此方，稱之為“固精之要藥”，臨床以之清上炎之虛火，頗為有效。方中黃柏為君，以其味性苦寒，又能堅腎。水火交攝，精安其位。黃柏之苦和甘草之甘，苦甘能化陰，以妙封藏之固。至于縮砂仁，本方之功在于潤腎燥，《醫宗金鑒》引趙羽皇語：“以其味辛性溫，善能入腎，腎之所惡在燥，而潤之者惟辛，縮砂仁通三焦達津液，能內五臟六腑之精而歸于腎。”《素問·藏氣法時論》：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液通氣也。”水不足則燥，水足則潤，那么“益腎水”也即“潤腎燥”之互辭，只不過砂仁辛潤腎燥是通過辛散溫通、布化氣液而完成，與地黃類藥直補腎水截然不同[2]。火神派醫家鄭欽安非常重視此方，認為“此一方不可輕視，余常親身閱歷，能治一切虛火上沖，牙疼、咳嗽、喘促、面腫、喉痹、耳腫、面赤、鼻塞、遺尿、滑精諸癥，屢獲奇效，實有出人意外、令人不解者。”并仔細揣摩其方義，認為此方“重在調和水火也。至平至常，至神至妙，余經試之，愿諸公亦試之。”[3]方中金銀花功擅清熱解毒，為瘡家圣藥，野菊花和金銀花，取類比象，質輕以治上，共清頭面腫毒，赤芍涼血行瘀，牛膝性苦平，善降泄，能引血下行，并能活血祛瘀。白芷排膿消腫，宣散邪毒，疏通血脈。縱觀全方，封髓丹滋腎降火，余藥解毒化瘀，全方使“火”、“毒”分散，不相轉結，兩相勢孤，如溫病之分離“濕”“熱”之治。

隨證加減：膿皰型加蒲公英、野菊花、花粉、浙貝，皮脂分泌多加生山楂、百花蛇舌草，硬結者加連翹、夏枯草、丹參，經行量少加熟地、當歸、香附、益母草，煩燥易怒者加丹皮、梔子，大便干燥者加牛蒡子、制大黃，腎陰虛者，合二至丸。

痤瘡發于皮腠，和癰疽有病位之別，但《醫宗金鑒》詳言“能療癰疽腫毒精”，意思是說淺層的腫毒可與“癰疽”類同治療，所以在腫毒明顯，有膿皰時，常取仙方活命飲之浙貝、花粉，合方中金銀花、白芷消腫排膿；山楂、白花蛇舌草有減少皮脂的作用，且白花蛇舌草、丹參有雌激素樣作用，正好符合現代研究患者雄激素水平存在升高的現象；二至丸養腎陰，禤國維教授認為本病系腎陰不足、沖任失調、相火妄動，常用二至丸合桑白皮、側柏葉益腎清肺，使皮脂不外泄[4]。臨床據月經周期不同，調整治法：經前痤瘡明顯者，合用丹皮、梔子、柴胡、當歸、白芍，取加味逍遙散意；經行量少者，配伍四物湯養血活血，腎陰虛者合用二至丸益腎養陰。

3 結合外治法

筆者治療痤瘡，常配合外治法：外洗方由百部、野菊花、赤芍藥、側柏葉等組成，皮脂分泌多者加皂莢，水煎取汁，外洗患處，每晚1次，次日清晨用清水清洗。方中百部重用，殺蟲抑菌，野菊花清涼解毒，赤芍、側柏葉涼血通瘀，是中西醫結合思路的組方。口服藥降火解毒，外用藥解毒消瘀，相兼取效。本病表現在局部，雖因于體內陰陽失調，但先賢吳尚機曾言“外治之理即內治之理”且外用藥更直接，更易起效，所以筆者臨床治療痤瘡常配合外治，或如前法中藥水煎外洗，不愿接受者配合使用一種市場成藥，中藥如姜黃消痤搽劑、復方黃柏液、片仔癀軟膏，西藥如立至欣、必麥森凝膠等。

4 典型病例

王某，女，33歲，公務員。2013年12月7日初診：近1年來，患者面部反復出現暗紅色丘疹，無癢痛感覺，每于經前加重，性急易燥，睡眠欠佳，大便干燥。查：面部油脂較多，口周及兩頰散在紅色丘疹，個別有膿頭。述經期將到，乳房脹痛，面部痤瘡有加重趨勢，舌暗紅，脈弦數。西醫診斷：遲發性痤瘡；中醫診斷：粉刺。辨證：虛火上炎，毒瘀互阻。治療：滋腎清火，疏肝解毒。處方：丹皮10g，梔子10g，柴胡10g、赤芍10g，黃柏10g，砂仁10g，炙甘草10g，金銀花10g，連翹10g，花粉10g，浙貝10g，丹參10g，牛蒡子10g，制大黃5g。6付，水煎服。

二診：面部痤瘡紅腫減輕，少有新疹出現，患者情緒較前平和，經量少，周期25天。繼用封髓丹，兼養血調經。處方：黃柏10g，砂仁10g，炙甘草10g，白花蛇舌草15g，生山楂10g，金銀花10g，野菊花10g，赤芍10g，女貞子10g，旱蓮草10g，熟地15g，香附10g。隨訪：患者共服12劑，皮疹消退，僅留有色素沉著，無新皮疹出現。其間配合中藥（百部30g，野菊花20g，赤芍15g，側柏葉15g）水煎外洗，每晚1次，次日清晨用清水清洗。并注意生活規律，放松心情，清淡飲食。

[參考文獻]

[1]盛文婷，陳建浩.女性遲發性痤瘡血清性激素及皮質醇水平的研究[J].嶺南皮膚性病科雜志，2003，10（4）：241-242， 245.

[2]高建忠.封髓丹—固精之要藥[N].中國中醫藥報，2010-8-12（4）.

[3]鄭欽安.醫理真傳[M].北京：學苑出版社，2007：37.

[4]錢江.尋常痤瘡當代名醫辨治經驗體會[J].中國美容醫學，2006，15（4）：471-473.

[收稿日期]2013-12-25 [修回日期]2014-01-28

編輯/李陽利