醫用生物蛋白膠在腮腺淺葉良性腫瘤切除術中的應用研究

[摘要]目的：探討醫用生物蛋白膠在腮腺淺葉良性腫瘤切除術中的臨床應用。方法：2006年1月～2011年6月來我院口腔頜面外科住院手術治療的腮腺淺葉良性腫瘤患者50例，隨機分為醫用生物蛋白膠組（n=24）和對照組（n=26），術后從術區引流量、拔管時間、術區有無感染、面癱、涎瘺及Frey綜合征進行觀察和評價。結果：兩組患者均未發生切口感染，與對照組比較，醫用蛋白膠組患者術后第1天和術后總引流量均明顯減少，拔管時間提前，差異有統計學意義（P<0.05）。醫用蛋白膠組發生術后并發癥的例數明顯少于對照組（P<0.05）。結論：在腮腺淺葉良性腫瘤切除術中應用醫用生物蛋白膠可明顯減少術后并發癥的發生，并在一定程度上促進術后創口的愈合。

[關鍵詞]腮腺良性腫瘤；腮腺淺葉切除術；醫用生物蛋白膠

[中圖分類號]R781.7 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）03-0199-03

腮腺良性腫瘤一般常見于腮腺淺葉內，多為獨立的腫塊，傳統的治療方法是腫瘤的切除加部分腺體甚至淺葉的切除，此術式包括面神經分支的解剖、腮腺導管的結扎、腫瘤及腺體的切除[1]。此種術式雖然大大地降低了術后腫瘤的復發率及面神經損傷的可能性，但由于正常腮腺組織的切除以及導管的結扎，均可導致患側腺體分泌功能減退，面神經的損傷還可以引起面癱畸形表現，此外Frey綜合征、涎瘺、耳垂麻木和術后耳垂區凹陷等均較為常見[1]。醫用生物蛋白膠具有止血和減少手術創面滲血、封閉軟組織缺損和減少組織滲出、促進創口愈合，防止組織粘連等功能，在外科手術領域已被廣泛應用[2]。我科自2006年1月～2011年6月，在腮腺淺葉良性腫瘤切除術中應用醫用生物蛋白膠預防術后并發癥取得較為理想的效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：收集我院頜面外科2006年1月～2011年6月行腮腺良性腫瘤及淺葉腺體切除的患者50例，術前予以B超或CT檢查確認腫塊質地、性質及范圍，并術中快速冰凍活檢，排除惡性腫瘤。其中男性22例，女性28例，年齡19～68歲，平均（46.94±10.52）歲。術前征求患者同意，簽署知情同意書。患者分為用膠組（n=24）和對照組（n=26），見表1。

1.2材料：所用生物蛋白膠由上海松力生物技術有限公司提供，主要由纖維蛋白膠主體（為凍干粉劑，主要含豬血來源的纖維蛋白原，第XIII因子、纖維連接蛋白等）、催化劑（為凍干粉劑，主要含豬血來源的凝血酶）及其溶解液（主要含氯化鈣）組成。

1.3手術方法：患者取仰臥位，頭偏向健側，墊肩項部。全麻下行常規“S”形切口，即從顴弓根部耳屏前方始向下繞過耳垂至乳突，再向下呈弧形繞過下頜角，距下頜骨下緣2cm繼續向前延伸2～4cm，依次切開皮膚、皮下組織及腮腺咬肌筋膜，解剖并保護面神經各分支，沿面神經走行方向分離淺葉和腫瘤，將腫瘤和腮腺淺葉一并切除，結扎腮腺導管。用生理鹽水沖洗創面，徹底止血。用膠組患者將醫用生物蛋白膠約5ml均勻噴灑于創面，在60s內不要吸干或壓迫創面。對照組患者不使用醫用生物蛋白膠，其余手術步驟同用膠組。兩組患者術中均放置內徑4mm硅膠管引流，皮膚另戳口引出，分層關閉創腔，縫合后抽負壓，并按負壓引流裝置，注意觀察是否漏氣。術后保持負壓引流通暢有效。

1.4觀察指標：①近期觀察指標：術后第1天及術后總引流量情況、引流管拔除時間、切口感染等指標；常規取術后每天引流量少于10ml為拔除引流管的指征；②術后1周觀察有無暫時性面癱；③觀察有無涎瘺的發生；④Frey綜合征的誘導觀察及檢測：兩組患者術后半年均返院復查，通過碘-淀粉試驗[3]觀察術區皮膚是否有潮紅和出汗現象，從而確定是否有該綜合征的發生。具體方法是在患者面頸部手術區域涂抹碘溶液，待藥液干燥后，再將淀粉顆粒噴在涂抹區域，然后讓患者咀嚼維生素C片0.3g以刺激唾液分泌，3min后檢測反應。若出汗可使淀粉變成蘭紫色即認為試驗陽性，且變色范圍與出汗量成正比，可確認發生了Frey綜合征。

1.5統計學方法：所有數據均采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1近期觀察指標：醫用生物蛋白膠組和對照組患者均未發生切口感染，兩組患者近期觀察指標見表2。用膠組患者術后第1天和術后總引流量均明顯少于對照組，拔除引流管時間也明顯提前，數據經過t檢驗，結果表明兩組的引流量（P=0.048<0.05）及拔管時間（P=0.003<0.05）差異均具有統計學意義。

2.2術后并發癥出現情況：在腮腺良性腫瘤及淺葉腺體切除術后，通過評價是否出現面癱、涎瘺、感染以及Frey綜合征來評價患者的恢復情況（見表3）。結果發現應用醫用生物蛋白膠組患者術后出現并發癥的例數明顯低于對照組。數據經統計學檢驗，兩組中術后出現面癱（χ2=5.109，P=0.026<0.05）、涎瘺（χ2=5.400， P=0.023<0.05）、Frey綜合征（χ2=4.809，P=0.032<0.05）的差異均具有統計學意義，說明醫用生物蛋白膠可以減少腮腺良性腫瘤及淺葉腺體切除后的并發癥。

3 討論

Frey綜合征是腮腺腫瘤術后常見的一種并發癥，國內外文獻報道其發病率為10%～100%，常在手術后3～6個月發生，也可1年后發生[4]。其發病機制目前尚不明確，比較公認的是迷走再生學說，即腮腺區手術后支配腮腺的副交感神經纖維與支配皮膚汗腺的交感神經纖維相錯聯，副交感神經興奮，出現汗腺分泌和局部血管充血，最佳的預防方法就是阻斷副交感神經纖維與支配皮膚汗腺的交感神經纖維的錯聯[5]。

國內外文獻報道阻斷神經纖維錯聯的方法多采用頸闊肌瓣、顳頂筋膜瓣、耳后肌骨膜瓣、大腿外側的闊筋膜瓣，這些均是機械性阻擋，在一定程度上可以防止神經纖維的錯聯，但對于阻斷腮腺分支導管的分泌幾乎沒有作用[6]。此外，由于肌瓣或闊筋膜取材時組織創傷較大，組織旋轉幅度有限，手術時間延長，出血增多，術后遺留額外瘢痕等缺點，造成手術后效果尚不理想。而醫用生物蛋白膠是由纖維蛋白原、凝血因子、凝血酶及鈣離子等組成的生物制品，其與術后創面有良好的生物相容性，其可以在創面形成一層透明膜，迅速封閉手術創面，有效減少創面早期滲出及滲血，封閉小的腮腺導管，減少皮下滲出及腮腺分泌，因此生物蛋白膠可以明顯減少術后創面出血及滲出[7]，因此與對照組相比，生物蛋白膠組患者的引流量及拔管時間均明顯少于對照組，并且術后涎瘺發生比率也明顯減少。再者，由于減少滲出及出血，縮短了愈合時間，從而減少了局部組織的瘢痕攣縮。

醫用生物蛋白膠可以形成穩定的、不可溶性的網狀纖維蛋白多聚體，從而提供了基質和間皮趨化活性物質，成纖維細胞長入，同時能刺激新生毛細血管的形成，并以纖維蛋白網為支架形成肉芽組織，從而促進創口愈合；同時纖維蛋白膠在創面形成封閉，隔離膜性組織創面，減少滲出和炎性反應，防治組織粘連。生物蛋白膠在兩側創面之間形成一種生物屏障，從而基本隔絕了神經纖維發生錯聯的幾率，從而對于減少術后發生Frey綜合征具有一定的臨床意義。與植入生物材料相比，由于該生物蛋白凝膠的組織相容性較好，主要由蛋白和生長因子等成分聚合而成，因此基本不會發生術后排異反應[8]。

綜上所述，在行腮腺淺葉良性腫瘤切除術中，醫用生物蛋白膠可以減少術后第1天和術后總引流量，并縮短拔除引流管的時間，并可有效預防腮腺良性腫瘤切除術后Frey綜合征、涎瘺及暫時性面癱的發生，這提示了醫用生物蛋白膠在腮腺淺葉良性腫瘤切除術有著良好的應用價值。但由于本組病例數有限，其是否存在遠期影響還有待進一步的臨床觀察和研究。

[參考文獻]

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[2]郭莉，王曉紅，楊宇.纖維蛋白膠的研究進展[J].食用腫瘤學雜志，2006，20（5）：458-460.

[3]歐新榮，劉蜀凡.腮腺手術與神經主要分支損傷[J].臨床口腔醫學雜志，2001，17（3）：189-190.

[4]Witt RL，Pribitkin EA.How can Frey's syndrome be prevented or treated following parotid surgery[J].Laryngoscope，2013，123（7）：1573-1574.

[5]Li C，Yang X，Pan J，et al.Graft for prevention of Frey syndrome after parotidectomy： a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Oral Maxillofac Surg，2013，71（2）：419-427.

[6]de Bree R，van der Waal I，Leemans CR.Management of Frey syndrome[J].2007，29（8）：773-778.

[7]胡廣偉，廖天安.醫用生物蛋白膠在頜下腺手術中的應用： 隨機對照[J].中國組織工程研究，16（16）： 3022-3024.

[8]張獻義，劉寧青，呂鵬飛，等.醫用生物蛋白膠在甲狀腺手術中的應用[J].中華普外科雜志，2004，19（8）： 511.

[收稿日期]2013-12-01 [修回日期]2014-01-10

編輯/何志斌