轉移粘膜肌瓣加深前庭溝術式在單側唇裂修復中的應用

[摘要]目的：探討一種轉移健側粘膜肌瓣加深前庭溝減少皮膚切口的術式在單側唇裂修復中的臨床效果。方法：利用裂隙健側粘膜肌瓣加深前頜部前庭溝，達到延長健側唇高恢復唇珠外形的目的，解剖復位口輪匝肌，矯正鼻唇畸形，減少皮膚切口及瘢痕。結果：采用該術式修復單側唇裂44例，經1～2年隨診，患者唇部皮膚瘢痕不明顯，唇弓唇珠外形滿意，鼻小柱偏斜鼻翼外側腳移位得到矯正，前頜部前庭溝深度增加。結論：該手術設計在單側唇裂修復中值得推廣。

[關鍵詞]單側唇裂；前庭溝；鼻畸形

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）03-0204-03

單側唇裂的修復方法很多如Tennision、Millard、 Pfeifer wave line及 Afroze等方法[1]，但都側重于在皮膚上設計各種肌皮瓣，切口復雜術后皮膚瘢痕較長。近年來筆者通過利用裂隙健側粘膜肌瓣加深前庭溝的術式修復單側唇裂，不但簡化了皮膚切口而且很好地矯正了鼻唇畸形，現報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：隨機選取貴陽市口腔醫院口腔頜面外科2009年1月～2011年12月收治的單側唇裂患者44例（男29例，女15例），年齡6個月～6歲。Ⅲ度唇裂24例，Ⅱ度唇裂18例，Ⅰ度唇裂2例。

1.2方法

1.2.1術前設計：鼻小柱兩側高度基本一致者：按Tennision法定點（如圖1），唇紅上三角瓣長度約2mm與健患側唇高差距無關。患側鼻小柱高度不足者：按Millard法定點（如圖2），定1到6點和健側鼻小柱根部10點，使3-10與健側人中嵴形態對稱，同理設計紅唇上三角瓣。粘膜切口定點連線（如圖3）：在3、4、5點對應的濕唇粘膜上定a、b，3-a 4-b約等于健側紅唇厚度，c點位于游離齦起點處。

1.2.2切開：沿皮膚粘膜交界切開形成蒂在上的裂隙健側紅唇粘膜肌瓣（M瓣）。在c點橫行轉向健側鼻底下方切開前庭溝粘膜和鼻小柱下方肌附麗直到骨面，形成健側頰粘膜肌瓣（P瓣），并向上推移鼻小柱，患側前庭溝附加切口，切斷患側鼻翼外側腳下方與梨狀孔邊緣的肌附麗，復位鼻翼外側腳。

1.2.3縫合：將健側頰粘膜肌瓣（P瓣）向下牽拉，直到唇高與健側相近，恢復紅唇厚度和唇珠外形（如圖4）。牽拉下移后遺留在前庭溝的缺損，用裂隙健側紅唇粘膜肌瓣（M瓣）旋轉90°后修復（如圖5～6）。皮膚側將c瓣向上“v-y”推進延長患側鼻小柱長度后放置于患側鼻底，將患側唇紅上三角瓣插入健側縫合。紅唇修復健側唇頰粘膜肌瓣（P瓣）向下旋轉后3點處紅唇厚度與健側基本相等，直接干濕唇創面分別縫合，交界處將健側濕唇瓣插入患側，恢復紅唇及唇珠外形（如圖6）。

2 結果

本組44例患者，切口均一期愈合。術后1～2年40例患者復診， 從上唇形態、唇部瘢痕、唇弓外形、紅唇形態、鼻穹窿外形、鼻翼外側腳水平高度幾方面進行評估（見表1），患者對唇部形態滿意率（滿意+一般作統計）達85%以上。

3 討論

3.1加深前庭溝，增加唇高，恢復紅唇、唇珠外形：唇裂患者鼻唇部的畸形不僅僅表現在組織外形的缺損、扭曲，而且還伴有口輪匝肌的斷裂短縮畸形和口腔粘膜組織量的不足引起的前頜部前庭溝變淺，紅唇變薄，唇珠消失等畸形。如果不加以矯正，上唇的活動會受到牽制，甚至會在中切牙之間形成間隙，影響乳恒牙的排列[2]。本研究改變以往上唇組織沿皮膚設計線全層切開的方法，在皮膚和粘膜上分別設計切口。根據華西法建立的角平分線理論，在健側前庭溝內做水平切口切斷粘膜和肌層直至健側鼻底下方，即兩側唇峰和人中切跡所成夾角的角平分線上[3-6]，讓健側上唇粘膜肌肉組織整體向下移位，不但加深了前頜部前庭溝，恢復紅唇、唇珠外形，而且利用皮膚的延展性增加唇高。其余下的空隙用健側粘膜肌瓣旋轉90°后插入修復[4-6]，該術式設計上有以下幾點優勢：①采用口內切口，切開可以更大膽，上唇組織旋轉下降不足就可任意延長切口而不必擔心皮膚表面瘢痕；②唇紅修復時，由于唇峰點紅唇厚度已基本與健側相等，可直接直線縫合，術后瘢痕不會破壞唇珠形態，手術操作簡單。

3.2鼻畸形矯正：單側唇裂患者其患側口輪匝肌深層肌在裂隙處斷裂，導致患側鼻翼外側腳向外下方移位，缺乏對側肌束的附著牽拉，鼻小柱向健側偏斜[7-9]。術中經粘膜切口切斷鼻翼外側腳和梨狀孔下方的肌附麗，上推復位鼻小柱和鼻翼外側腳后肌斷端交叉縫合在鼻前棘和患側鼻底，恢復肌束連續性，不但矯正了鼻孔過大，鼻小柱偏斜，鼻翼外側腳外下移位，恢復了鼻翼外側緣和面頰部的自然夾角。不做Millard 術式中患側鼻翼外側腳下方的切口，鼻畸形矯正是通過深層解剖復位肌層而不是皮瓣的牽拉來完成，減少了瘢痕[10-11]。大多數學者認為早期做鼻翼軟骨分離會影響軟骨發育，所以本組病例均未做鼻翼軟骨畸形的矯治[6，10，11-12]。

3.3皮膚切口設計：皮膚切口僅用皮膚粘膜交界的弧形切口，為避免瘢痕攣縮引起的唇高不足，根據Onizuka法理論[13]，在健側唇峰上方溝狀線處作橫向切口來進一步降低唇峰，患側皮膚小三角瓣插入后使溝狀線連續，不但很好地解決了上述問題，而且彌補了因局部的皮膚量不足唇峰下降不夠的情況，術后皮膚僅留與人中嵴相似的弧線瘢痕。小三角瓣的運用不但不會破壞患側人中嵴形態，而且使唇紅唇外形更加豐滿上翹，唇弓弧度更加自然[6，13-14]。對于Ⅲ度唇裂伴有患側鼻小柱明顯短縮者，筆者將Millard法的c瓣做“v-y”推進縫合于患側鼻底，其作用也不是增加唇高而是延長患側鼻小柱[4-5]。避免了多個皮瓣在鼻底處交叉牽引縫合引起的瓣尖缺血，術后創面更易護理，瘢痕更隱蔽美觀。

該法尤其適用于畸形較重的完全性單側唇裂，術后瘢痕不明顯，唇弓唇珠外形良好，手術效果得到了家屬及醫生的肯定，值得臨床推廣。但由于手術破壞了上唇系帶外形，對于畸形較輕的Ⅰ度和淺II度唇裂不太適用。

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[收稿日期]2013-12-02 [修回日期]2014-01-10

編輯/何志斌