眼輪匝肌瓣在瞼袋手術中矯治淚溝畸形的應用

[摘要]目的：介紹瞼袋成形術中利用眼輪匝肌矯正淚溝畸形的方法。方法：在常規瞼袋成形術中，利用切下的眼輪匝肌組織瓣，平鋪于淚溝凹陷處的骨膜上，適當固定，填充淚溝局部凹陷，達到平坦，過渡自然的外觀。結果：本組共施行手術71例，術后隨訪3～21個月，淚溝畸形及瞼袋畸形、瞼頰溝顯現等體征均得以矯正，中面部較術前明顯年輕，無下瞼凹陷、外翻或鞏膜過分顯露、瞼球分離等并發癥發生，效果滿意。結論：利用眼輪匝肌瓣法矯治淚溝畸形的瞼袋成形術操作簡單、設計合理，適用于修復伴有淚溝、瞼頰溝顯現且眶隔脂肪不多的瞼袋求美者。

[關鍵詞]下瞼袋修復術；淚溝畸形；眼輪匝肌瓣；瞼頰溝

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）03-0191-03

現代瞼袋整形技術已經進入精細微創高要求的時代。既要解決凸（膨）出的問題，也要解決凹陷的問題；既要局部平坦，也要有一定的弧度，還要眼臺的動態自然；既要微創損傷小恢復快，也要手術效果好，持續時間長久。因此，瞼袋手術中的每一個環節必須精細確切，仔細解決每一個問題，而淚溝畸形是目前瞼袋成形手術中常常難以完全達到滿意效果的缺陷，尤其對局部組織缺陷、脂肪組織萎縮嚴重或有去眶隔脂肪手術史的病例。鑒于此，在全面貫徹現代瞼袋成形操作技術的同時，針對淚溝畸形，筆者采用術中切下的部分眼輪匝肌組織瓣填充淚溝的辦法，達到了較好地矯治淚溝畸形凹陷的效果。

1 臨床資料

1.1 本組共71例，男5例，女66例，年齡35～66歲，平均45歲，所有病例均存在淚溝畸形及下瞼皮膚松弛，伴或不伴瞼頰溝畸形，有眶隔脂肪萎縮缺少或有去眶隔脂肪的手術史。45人無瞼袋手術史，26人有內切或外切瞼袋手術史。

1.2 手術方法

1.2.1 設計：坐位標記下瞼袋眶脂肪膨出、淚溝凹陷狀態及部位，預估手術去皮量、懸吊量及手術切口情況。

1.2.2 手術操作：常規消毒鋪巾，平臥位再次評估眶脂肪、淚溝、輪匝肌及擬去皮量等情況，結合體位變化致局部變化情況預估手術量。局部浸潤麻醉，按設計線自外眥部切口，然后剪刀分離切開瞼緣皮膚皮膚，向下作適當分離皮膚，留一部分近瞼緣輪匝肌形成自然眼臺外形。用等離子刀作肌皮瓣的切割分離至眶下緣附近處，鈍性分離肌皮瓣，暴露至眶下緣0.5～1.0cm，直至標記的淚溝區域完全分離開。適當去除脫出的眶脂肪，6-0可吸收線縫合加固眶隔。按常規方法去除多余的皮膚，切除切口部位2～3mm寬的全長輪匝肌組織瓣及眶外側部分輪匝肌組織瓣，留存備用，充分止血。檢查淚溝區域情況，將切下的輪匝肌組織瓣置于淚溝處骨膜淺層，鋪平，6-0可吸收線適當縫合固定于局部以免其移動。外眥部位3-0尼龍線作骨膜懸吊縫合兩針，達到瞼袋舒平適度。修整多余的皮膚，8-0尼龍線或可吸收線縫合切口。加壓包扎1～2天。

2 結果

本組共施行手術71例，術后隨訪3～21個月，淚溝畸形及瞼袋畸形、瞼頰溝顯現等體征均得以矯正，中面部較術前明顯年輕，無下瞼凹陷、外翻或鞏膜過分顯露、瞼球分離等并發癥發生，效果滿意。見圖1～5。

3 討論

淚溝畸形的概念最早由Elowers提出[1]，早期稱之為“鼻頰溝”[2]，也有稱之為淚槽畸形的。淚溝畸形是眶周老化的重要征象，大多在眶下緣內側，沿眼輪匝肌和眶緣交界處，以凹陷的形式出現，隨著年齡增加而加深，漸降至眶下緣，凹陷在眶緣或眶緣下方外側延伸。這個缺陷區位于眼輪匝肌、提上唇肌和提上唇鼻翼肌之間，此處皮下組織很少，僅有菲薄的眼瞼皮膚以及覆蓋上頜骨的薄弱皮下組織在內的鼻、頰皮膚[3]。淚溝畸形的出現常伴有上方明顯的脂肪脫出或單獨出現，去除多余的脂肪并不能矯正淚溝畸形[4]。

瞼頰溝又稱瞼頰結合部[5]，是另一個隨年齡而明顯變化的凹陷。其與淚溝同時出現或單獨出現；淚溝畸形的發生率高于瞼頰溝畸形，且較后者出現較早；其發生率均隨年齡增長而逐漸增加[6]。淚溝及瞼頰溝畸形的出現顯衰老，并且其形成與衰老相關。

淚溝畸形在接受下瞼整形術的患者中發生率達到40%。淚溝畸形的治療方法很多，傳統的下瞼成形術去除眶脂肪后會加深淚溝畸形。Hamra[7]采用了弓狀緣釋放并保留脂肪的眶隔重置技術的手術方法。Goldberg[8]經結膜入路將眶隔脂肪移至骨膜下來矯正淚溝；Kawamoto[9]引入了TROUF方法，經結膜入路將帶蒂眶隔脂肪移入淺表的眼輪匝肌下。任何手術都有一定風險或可能出現一些并發癥，下瞼成形術常見的并發癥有下瞼退縮，嚴重者可出現下瞼外翻、復視、干眼、失明等并發癥。關于眶脂肪重置并發癥，主要有球結膜水腫消退延遲和重置脂肪的暫時性硬化。鑒于此，人們尋求于非手術治療方法的也比較多。

Colman[10]通過在眶區進行自體脂肪注射來矯正淚溝畸形。Kane[11]和Hirmand[2]報道了注射透明質酸矯正淚溝畸形獲得了好的效果。Hirmand認為，填充治療適合年輕的患者和下瞼成形術后仍可見淚溝畸形或淚溝畸形加重的患者。Haddock[12]等認為，在瞼頰結合部的眼輪匝肌下層面是最合適的注射平面。Hirmand強調，透明質酸矯正內側淚溝應注射在眼輪匝肌深面骨膜上平面。Flowers[13]則采用眼輪匝肌折疊，脂肪轉移，帽狀腱膜移植等方法。眶隔脂肪轉移技術國內近年有較多的報道[14-15]。

以上這些方法在一定的病例均能取得較好的效果，但也會有或多或少的缺陷。有的手術方法復雜，損傷較大；有的取材受限，或者缺乏必要的轉移材料來增加缺陷區的軟組織容量；有的矯正效果有限；有的價格讓人難以接受而放棄。

矯正淚溝畸形的基本方法是瞼袋成形術，沒有一種方法能讓所有的病例都滿意，具體的病例必須采取不同的方法，進行個性化治療。筆者采取的方法是利用眼輪匝肌瓣填充淚溝處凹陷，該方法主要適合眼輪匝肌發育良好，眶隔脂肪少或曾做過內切去脂肪瞼袋術而存在淚溝畸形來接受瞼袋成形術者。在常規瞼袋手術中，切除的部分輪匝肌組織瓣均被丟棄，而且輪匝肌肥厚者如不切除部分輪匝肌，術后會造成切口處呈臺階樣改變。本文方法為將切取的輪匝肌組織瓣作適當修整，置于淚溝畸形的溝狀凹陷處的骨膜前面，鋪平，以可吸收線固定。該處血供良好，組織瓣成活一般不存在問題，局部組織經過一段時間吸收重塑，外形自然，手感柔和，無條索感，無顆粒感，淚溝畸形改善良好。該手術不需要額外切取組織或其他填充材料，手術安全有效。

在瞼袋矯正加中面部提升術中，也可以借鑒此方法解決淚溝問題，能較好地矯正眶隔脂肪不多的淚溝畸形。對于眶隔脂肪較多，適合眶隔脂肪釋放重置者，可不采用此法，但伴有淚溝畸形明顯的仍然可以適當添加輪匝肌瓣填充效果更佳。對于伴有較大的瞼頰溝畸形此法也有一定的局限性，切下的眼輪匝肌的量不夠填充局部凹陷，可以輔助抽取脂肪填充解決。對于僅有淚溝畸形而不伴有皮膚肌肉松弛，不適合作下瞼成形術者，可考慮自體脂肪移植或注射軟組織填充劑治療。

[參考文獻]

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[收稿日期]2013-12-18 [修回日期]2014-01-27

編輯/張惠娟