激光與強脈沖光治療黃褐斑進展

黃褐斑（Melasma）是一種發生于顏面部的色素代謝障礙性皮膚病，多見于中青年女性，是臨床常見的皮膚病之一。由于現代生活壓力的增加以及各種環境因素的改變，黃褐斑的發病率呈逐年上升的趨勢。根據Wood燈照射色素積聚的部位，臨床上將黃褐斑分為三種組織學類型：表皮型、真皮型和混合型[1]。本病的發病機制尚未完全明確，可能與遺傳、藥物、紫外線輻射、內分泌、局部微生態、氧自由基等因素有關[2-3]，這些因素會引起黑素細胞的生成與增殖，最終出現本病。在黑素合成中，黑素細胞內的相關酶及細胞因子的異常表現會影響黑素的正常生成和代謝[4-5]。現代醫學針對本病的治療主要通過抑制絡氨酸酶活性、抑制黑素細胞受體活性、阻礙黑素體的成熟和轉運等[6]，治療方法多以局部外用為主，但無有效根治黃褐斑的方法。隨著選擇性光熱作用原理的提出，激光與強脈沖光技術為治療面部色素性疾病帶來了新的契機。近年來運用激光與強脈沖光治療黃褐斑取得了很大進展，本文就此治療方法作一綜述。

1 激光與強脈沖光技術治療黃褐斑的原理

激光與強脈沖光去除色素顆粒是基于選擇性光熱作用。當激光與強脈沖光照射到皮膚上，黑素細胞溫度升高，出現蛋白質、核苷酸的變性，最終色素顆粒破裂被機體內吞噬細胞排出體外[7-8]。激光與強脈沖光只會被面部黑素細胞吸收而不破壞周圍的正常組織。近年來對黃褐斑形成機制的研究發現，血管因素在黃褐斑發病中起一定作用[9]，Qin等[10]研究發現血管內皮細胞是皮膚色素合成細胞之一。在臨床上筆者發現黃褐斑常伴有毛細血管擴張，當毛細血管擴張癥狀得到緩解后，機體皮膚色素也會有所減退[7]。因此有學者認為激光與強脈沖光治療黃褐斑的機理可能與抑制血管內皮細胞活性，減少血管內皮生長因子過度表達有關。

有研究證實激光與強脈沖光治療黃褐斑的機制可能是“黑素穿梭功能（melanin shuttle function）”以及黃褐斑皮下異常真皮結構出現重塑[11]。黃褐斑患者在發病過程中會出現真皮組織與壞死的細微表皮結合，患者接受治療后角質層會出現代謝，從而達到治療本病的目的[8]。

2 治療進展

目前，臨床上治療黃褐斑的激光與強脈沖光設備主要有：①Q開關激光；②剝脫性激光；③點陣激光；④強脈沖光；⑤E光。

2.1 Q開關激光：目前臨床上Q開關激光主要是美容激光，Q開關Nd：YAG 1064nm激光、Q開關紅寶石激光、Q開關翠綠寶石激光、Q開關Nd：YAG倍頻532nm激光等。其中Q開關1064nm Nd：YAG激光在臨床上應用最多。Wattanakrai等[12]采用1064nm調Q Nd：YAG激光治療22例真皮型和混合型黃褐斑，結果顯示激光組有效率為92.5%，而對照組僅19.7%出現改善。Jang等[13]采用694nm調Q紅寶石激光對15例女性患者進行治療，結果顯示所有患者的平均MASI評分及亮度評分均出現顯著性下降。有文獻報道[14]采用Q開關755 nm波長激光與化學剝脫治療黃褐斑患者并隨訪觀察2年，結果發現化學剝脫法只能去除表淺的色素，而激光治療卻可以有效去除黃褐斑真皮的黑素。Lee 等[15]證實511nm綠光型激光可以有效治療伴有明顯毛細血管擴張類型的黃褐斑。Polnikorn[16]報道采用Nd：YAG激光治療2例黃褐斑患者效果良好，無色素沉著發生，隨訪6～12個月未見復發。我國相關人員進行了大樣本量的治療觀察，采用6～8nm Nd：YAG激光，結果顯示有效率從87%上升至96.5%[17-19]。Goldberg等[20]在韓國人群中運用Nd：YAG激光大光斑、小能量治療黃褐斑也取得了不錯療效。Jeong 等[21]分別先后采用1064nm調Q開關Nd：YAG 激光和藥物療法，一組先用8周激光再用8周藥物，另一組先用8周藥物繼用8周激光療法，結果顯示治療8 周后激光組的MASI評分下降更明顯，藥物組出現4例刺激反應，而激光組僅出現輕度疼痛和紅斑，治療停止后副反應迅速消失。

2.2剝脫性激光：主要是CO2激光和鉺激光。Manuskiatti等[22]采用可變方形脈沖鉺激光治療20例表皮型黃褐斑，結果顯示治療后黃褐斑出現暫時性有效，停止治療后出現復發現象。Trelles等[23]采用隨機對照雙盲法將所有患者分三組進行治療，單用 Kligman's formula外用藥療法、單用激光治療、外用藥與激光聯合治療，結果證實三組治療均有效，但只有聯合治療組隨訪1年后仍無黃褐斑復發現象。Manaloto等[24]采用剝脫性激光治療10例難治性黃褐斑（Fitzpatrick 皮膚類型Ⅱ～V型），結果顯示治療4天后黃褐斑就出現明顯改善，但是在治療3～6周后所有入選患者重現色素沉著。通過對諸多文獻的整理來看，剝脫性激光治療的風險主要在于此法有加重色素沉著的副作用，所以目前在臨床上已經很少應用。

2.3點陣激光：又稱像束激光，是根據局灶性光熱作用原理推出的新治療技術。Goldberq等[25]采用點陣激光治療10名表皮型黃褐斑患者，其中6例皮膚Ⅲ型患者在療程結束后癥狀得到較好改善，4名皮膚Ⅳ型患者得到滿意療效，通過病理電鏡的手段對治療前后黃褐斑患者病變皮膚的觀察，發現治療后皮損區黑素細胞及周圍角質形成細胞中的黑素顆粒相對于治療前減少。Kroon等[26]采用1550nm點陣激光與外用藥物組作比較，3周后激光組治療滿意度顯著高于藥物組，但是在隨訪中發現大部分激光組的患者出現曬傷樣紅斑的副反應。HyounSeung等[27]采用1550nm點陣激光對25例患者作了開放性研究，但最終的結果顯示點陣激光治療黃褐斑的療效有限，不建議臨床上大范圍進行此種療法。

2.4強脈沖光：指的是由氙燈發出的高功率的普通光，波長為500～1200nm，其作用原理同Q開關激光一樣，主要通過選擇性光熱作用和光化學作用。Qin[28]將強脈沖光與氫醌治療黃褐斑的方法對比，結果顯示：強脈沖光組可以達到39.8%的色素指數改善，而氫醌組僅為11.6%，其中強脈沖光組達到50%以上色素改善為15%，對照組為14%。Li等[29]單獨采用強脈沖光結合遮光劑治療黃褐斑，療程3個月，結果發現所有患者的MASI評分均下降，且此療法對表皮型黃褐斑的療效優于混合型。廣州中醫藥大學研究組[30]報道采用針灸加強脈沖光治療黃褐斑，有效率可達到90%，明顯優于單一療法。Goldman等[31]采用安慰劑對照的雙盲研究方案，應用強脈沖光單獨或聯合藥物外用治療中重度黃褐斑患者，結果強脈沖光聯合藥物外用法可以更好地緩解皮膚色素沉著現象，皮膚的刺激性較對照組明顯，但患者均可以耐受。Hantash等[32]應用強脈沖光治療黃褐斑89例，觀察患者面部色素及毛細血管擴張的改善情況，結果顯示77.5%的患者獲得50%以上的改善，表皮型黃褐斑的效果更佳，沒有明顯的副作用。

2.5 E光：指的是強脈沖光與雙極射頻相結合的一種治療技術。劉玉華等[33]采用E光聯合中藥外用法治療黃褐斑，此聯合法可以明顯提高有效率，同時降低黃褐斑患者的脂質過氧化物（LPO）水平、提高超氧化物歧化酶（SOD）表達，最終達到清除過多的LPO，改善機體內氧化與抗氧化平衡失調狀況。陳麗華[34]采用E光聯合疏肝活血煎劑治療黃褐斑，按皮損面積和皮損顏色評分來判定，3個月后聯合組有效率92.31%，對照組有效率65.52%。曹蘭等[35]采用波長532nm E光治療黃褐斑患者，結果顯示有效率僅為17.54%，療效不確切，但是無不良反應發生。

3 小結

近年來，激光與強脈沖光技術治療黃褐斑取得了不錯的進展，為臨床治療黃褐斑的方法提供了更多的選擇。但是由于本病發病機制尚未完全明確，療效尚不滿意且復發率較高，真正達到治愈的目的有著一定的難度。并且部分患者經過激光和強脈沖光治療后會有不同程度的色素脫失和色素沉著現象。目前認為色素脫失可能和光斑選擇較小而能量過大，短時間內過于頻繁治療，皮膚屏障功能沒有及時修復有關，所以選擇激光治療黃褐斑時建議使用大光斑、低能量并且適當延長治療周期，如有色素脫失現象應暫停治療，部分患者經過一段時間色素脫失會自行恢復。治療黃褐斑若發生色素沉著多與治療劑量過大有關，應停止治療，嚴格注意防曬，配合超聲波導入治療等，一般3個月到半年左右可恢復。

隨著科技的發展，人們對激光與強脈沖光和黃褐斑相互作用的認識會更加深入，治療黃褐斑的方法會得到更大的改進，療效會得到進一步提高。我們認為在以后的治療過程中應嚴格把握適應證，針對不同類型、不同程度的黃褐斑患者采用個體化的激光和強脈沖光治療方案，配合中藥內服外用，注意治療前后的皮膚護理，以求在避免不良反應的前提下治療黃褐斑并減少其復發。

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[收稿日期]2013-12-10 [修回日期]2014-02-08

編輯/李陽利