新型農村合作醫療在實踐中存在的問題與對策

摘 要：新型農村合作醫療全面實施以來，太和縣立足縣情、著眼民生、多措并舉，初步實現了農民群眾看病“小病不出村，常見病不出鄉，大病不出縣”的目標，有效解決了農民看病貴看病難的問題。但是在實踐中還存在一些問題：長效籌資機制未建立，定點醫療機構監管難度較大，縣、鄉、村三級公示制度有待進一步完善等，探索相應的對策如下：加強定點醫療機構的監管;積極探索支付方式改革;探索建立城鄉一體化的合作醫療保險管理體制。

關鍵詞：新型農村合作醫療;太和縣;支付方式改革

中圖分類號：C913 " 文獻標志碼：A " 文章編號：1002-2589（2014）32-0054-02

新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。太和縣全面實施新農合以來，立足縣情，著眼民生，多措并舉，著力在擴大受益面、優化服務和完善機制上狠下功夫，全縣的新農合工作總體運行平穩，基金使用效率高，在衛生得發展、農民得實惠、政府得民心三方面取得了明顯成效，初步實現了農民群眾看病“小病不出村，常見病不出鄉，大病不出縣”的目標，有效解決了農民看病貴看病難的問題。但是還存在一些問題，諸如長效機制尚未建立，定點醫院機構監管難度較大，公示制度有待進一步落實等等，需要探索相應的對策。

一、現狀分析

（一）參合率逐年提高，覆蓋面不斷擴大

2008年參合人口127.833萬人，參合率達85.6%;籌集資金1.05億元。2009年參合人口128.5 543萬人，參合率達到85.87%;籌集資金1.38億元;2010年參合人口128.9 211萬人，參合率為96.42%;籌集基金1.96億元。2011年參合人口134.9 542萬人，參合率為99.77%;籌集基金3.10億元。2012年參合人口140.8萬人，共籌集基金4.08億元;截至目前，2013年參合人口已達到近143萬人，比2012年增加了近3萬人。

（二）籌資標準和補償標準提高，參合農民得到更多實惠

新農合制度的核心是如何使農民利益最大化，提高實際補償比，是保障參合農民利益的重要方面。2010年，太和縣籌資標準為每人150元，新農合住院實際補償比為50.55%。2011年，太和縣籌資標準提高到每人230元，新農合普通住院實際補償比為56.54%;2012年，太和縣籌資標準提高到每人290元，新農合普通住院實際補償比達到65.89%。

（三）積極開展門診統籌報補，最大限度擴大農民受益面

2008年新農合設立家庭賬戶，門診報補人次為54 636人次，2009年太和縣取消家庭賬戶，開展門診統籌工作，首先在鄉鎮衛生院開展門診統籌，隨后在建設好的218個標準化村衛生室，實行一體化管理，開展門診報補，極大地方便群眾，實現了在家門口看病也能報銷的目標，受益人數也明顯增多，2009年太和縣門診補償受益人數21.46萬人，補償支出142.83萬元。2010年門診補償受益人數1 947 346人次，門診統籌基金支出1 706.73萬元。2011年門診補償受益人數3 454 889人次，門診統籌基金支出3 568.84萬元。2012年門診補償受益人數4 037 045人次，門診統籌基金支出5 070.86萬元。隨著門診統籌的開展，鄉鎮衛生院住院人次明顯減少，全縣住院率明顯下降，受益面不斷擴大。

二、存在的主要問題

（一）長效籌資機制未建立，籌資中仍然存在一定的問題

通過近年的籌集情況分析，太和縣在籌資過程中還存在以下幾個方面的問題：部分農民健康投資、互助共濟和意外風險觀念淡薄，對醫療消費存在僥幸心理，主動繳費的長效機制沒有建立，宣傳力度有待進一步加大。太和縣外出務工人員較多，每年有20萬人常年在外，籌資時間有限，而其返鄉后又要求參加新農合，實際操作困難。部分鄉鎮利用參合農民積極參加新農合的熱情，搭車收費，有的甚至以不繳納其他收費為由拒收農民的參合款，嚴重挫傷了參合農民的積極性，群眾意見很大。

（二）定點醫療機構監管難度較大，醫療費用增長迅速，群眾反映強烈

新農合涉及的利益主體多，監管難度很大而且越來越大。面對龐大的新農合基金，受利益驅動各方面都想從制度中謀求利益最大化。部分醫院不合理用藥、不合理檢查、不合理收費、降低入院標準、掛床住院，個別入院把關不驗有冒名頂替現象。這些吞噬了參合農民的利益，削弱了基金的保障能力。參合農民小病要求住院，醫療機構趁機增加收入，供需雙方都想過度利用醫療服務。群眾反映縣直兩家醫院住院醫藥費用仍然較高，2010年縣醫院均住院費用4 299.95元，較2009年上升24.06%，中醫院次均住院費用3 698.59元較2009年上升18.68%。新農合中心人員較少，卻承擔著全縣參合農民門診、住院醫藥費用的審核和結報，以及定點醫療機構日常監督管理工作，任務較重，使得經辦機構管理能力與繁重的管理任務不相稱。辦公經費不足，現場核查強度、頻次不夠，醫療機構仍存在著診療服務不規范的現象，影響到農民對新農合的滿意度，特別是從2009年村衛生室開展門診報補以后，監管難度更大。

（三）縣、鄉、村三級公示制度有待進一步落實

為接受群眾監督，保障新農合制度健康運行，杜絕虛假住院、冒名頂替住院等違規現象發生，新農合實行縣、鄉、村三級公示制度，并對舉報予以獎勵，但個別鄉鎮重視不夠，使得縣、鄉、村三級公示制度沒有落到實處，三級公示制度有待進一步落實。

三、對策建議

（一）加強定點醫療機構的監管

嚴格按照《關于進一步規范新型農村合作醫療管理工作的通知》要求，進一步落實縣、鄉、村三級公示制度，舉報獎勵制度，建立新農合稽查制度，通過電話回訪、入戶追蹤等方式進一步核實住院信息的真實性，進一步完善新農合監督檢查與審查管理制度，加強對病人身份的審核，加強對定點醫療機構的監管。對由于定點醫療機構費用上漲過大而導致的農民醫療費用增加的單位，將采取進一步嚴厲措施;加大對不合理用藥、不合理檢查、不合理收費等項目的檢查力度;同時對醫療機構的次均住院費用、《目錄》外用藥比例、病人實際補償比等重要信息進行廣泛公示，切實開展藥品集中招標采購，引導參合農民合理選擇醫療機構就醫。

（二）積極探索支付方式改革

支付方式改革是基本醫療保險制度新醫改的重要內容之一，也是新農合制度完善的必由之路。按省市完善新農合支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制，的要求，太和縣決定分批分步開展新農合基金對定點醫療機構支付改革試點工作，積極探索推進新農合基金支付方式改革，規范醫療機構醫療服務行為，充分發揮新農合基金效益。

1.積極開展門診統籌總額預付試點工作并逐步推行。積極探索和完善新農合補償政策，在全縣所有已完成標準化建設的衛生室，在衛生局已統一招標配置電腦等辦公設施的基礎上，實行一體化管理和藥品零差價銷售，全面推進門診統籌工作，按省市部署積極開展門診統籌總額預付試點并進一步在全縣推廣，進一步擴大農民受益面。

2.積極開展新農合住院按病種付費試點工作并全縣推行。按照省市探索建立新農合醫療保障基金對定點醫療機構的合理補償機制，確保參合患者得到更多實惠、定點醫療機構健康發展、新農合基金支出合理合規的指導思想。在合理補償新農合定點醫療機構醫療服務成本的前提下，為控制醫藥費用的不合理增長，進一步提高參合病人的醫療費用補償待遇，簡化參合病人的報銷手續，簡化新農合經辦機構與定點醫療機構的結算程序。從2011年第二季度開始，將在縣級醫院開展單病種付費試點工作，第三季度在鄉鎮及民營醫院進行試點，第四季度在總結上兩季度運行試點經驗的基礎上，對全縣醫院推廣。

3.積極開展對定點醫療機構住院費用支付總額預算管理試點工作并逐步推開。按照省市文件要求，從2011年第三季度開始，本著積極穩妥、因地制宜的原則，決定對醫療費用過高或上漲速度過快的縣人民醫院、縣中醫院，開展住院費用支付總額預算管理試點工作，然后在校驗后確認定點資格的民營醫院開展住院費用支付總額預算管理試點工作，并逐步推廣。

（三）探索建立城鄉一體化的合作醫療保險管理體制

為進一步為城鄉居民提供更好地醫療服務，增強基金整體抗風險能力，整合和節約公共資源，降低行政成本，提高工作效率，有效緩解城鄉居民因病致貧、因病返貧問題，有效促進社會和諧穩定。根據省委、省政府《關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（皖發[2009]17號）精神，建議探索完善城鎮居民基本醫療保險與新農合并軌制度，統一籌資，統一補償，建立城鄉一體化的合作醫療保險管理體制。

為保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧的現實難題，我國農民自己創造出互助共濟的醫療保障制度——新型農村合作醫療。新型農村合作醫療制度在保障我國農民享受與城市人平等的基本的醫療服務方面發揮了重要的作用。它的實踐為世界各國特別是發展中國家所普遍存在的相同問題提供了一個可借鑒的范本，不僅在國內受到農民群眾的歡迎，而且在國際上得到好評。世界銀行和世界衛生組織把我國農村的合作醫療稱為“發展中國家解決衛生經費的唯一典范”。但是我們也應該看到，在新型農業合作醫療制度不斷建立完善的基礎上，有些問題還要繼續探索科學的解決方案。在定點醫療機構的監管，支付方式改革，探索建立城鄉一體化的合作醫療保險管理體制等等方面還有大量的工作需要落實到位。在此基礎上，不斷提升社會群體特別是農民的滿意度;同時加大宣傳力度為新型農業合作醫療事業的開展構筑更強大的群眾基礎。在新型農業合作醫療制度的運作過程中始終要遵循“公正”的價值取向，踐行為民服務的宗旨。

總之，新型農村合作醫療是一個新事物，它對保障廣大農民的健康有十分重要的意義。在運行實踐中出現的各種不成熟和不完善的現象是正常的，這也是試點的意義之所在。分析太和縣新型農村合作醫療實際運行中存在的種種問題是為了更好地健康運行。對由政策本身造成的問題，如籌資成本、運行成本的問題等問題只能在充分利用現有資源的條件下，因地制宜地做好具體的管理和執行工作;對于深層次的問題我們需要從制度上查找原因不斷完善。

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