妊娠期腹腔鏡手術的安全性研究

何文慧

【摘要】妊娠期是女性特殊的時期，在這一階段需要保障的是孕婦和胎兒的雙重安全，腹腔鏡手術作為一項比較成熟的手術越來越受到業內人士的關注，如何有效的加強妊娠期腹腔鏡手術的安全實質的分析的問題。

【關鍵詞】腹腔鏡手術；妊娠期；安全性分析

隨著婦科腹腔鏡手術的發展，手術器械設備的更新，醫生經驗的積累和技能的成熟以及術中保護措施的研發，使得許多過去的開放性手術現在已被腔內手術取而代之一。由于腹腔鏡手術具有良好的應用效果和安全性，妊娠期腹腔鏡手術應用范圍也在不斷拓展，并逐漸成為許多外科和婦科疾病的首選手術治療模式 。在婦科腫瘤的診治上，相對傳統開腹手術，腹腔鏡有自己獨特的優勢。但是由于妊娠期生理的特殊性，使妊娠期腹腔鏡手術有別于非妊娠期。20世紀90年代初，妊娠期曾被列為腹腔鏡手術的禁忌證，但隨后經過大量的臨床觀察、動物實驗和越來越多的研究報道，其可行性及安全性已被證實【1】，妊娠已不再是腔鏡手術的禁忌證。如今，在傳統腹腔鏡手術的基礎上又開發了微型腹腔鏡手術、無氣腹腹腔鏡手術、機器人手術等新的手術方式L5 J，這不僅創新和完善了腹腔鏡手術技術，而且其各具特點，均有一定的應用前景。

1 妊娠期腹腔鏡手術較開腹手術的優點

1.1 提高孕婦的安全性

從對孕婦的安全性來說，妊娠期常見的急腹癥手術有卵巢多見，據報道，妊娠期惡性附件包塊發生率約為1%～8%；但妊娠期附件扭轉發生率明顯升高，約為l1%～50%[引。由于扭轉后缺血可導致卵巢壞死，因此早期診斷和治療十分重要【2】。腹腔鏡技術成為這類患者非常重要的治療手段 。急性闌尾炎是妊娠期最常見的急癥，發生率約為1/2 000 l/1 000，有學者總結了712例妊娠期急性闌尾炎手術.部分患者由于手術延誤病情加重，往往會對孕婦及胎兒造成嚴重后果。孕期闌尾炎易穿孔導致急性腹膜炎，一旦確診主張早期手術。妊娠期合并急性膽囊炎膽石癥的發病率僅次于闌尾炎。文獻報道無并發癥的急性闌尾炎導致的流產率是1.5%，而合并闌尾穿孔時流產率上升至35% ；合并膽囊炎的流產率是5%，而當膽石癥并發急性胰腺炎時流產率高達60%，因此合理的手術治療不但不會增加流產率和早產率，而且還是降低母兒病率和死亡率的關鍵。腹腔鏡在妊娠期急腹癥這一領域發揮了良好作用，它以探查代替開腹探查，既可避免開腹手術給孕婦帶來的痛苦，降低手術風險，又可以在鏡下進行手術治療，減少了母兒病率。從術后鎮痛藥對胎兒的影響來說，人們通常會擔憂術后鎮痛藥對胎兒產生不良的影響。

1.2 提高胎兒的安全性

從對胎兒的刺激性來說，腹腔鏡術中由于避免子宮暴露于空氣，沒有對子宮的直接壓力，手術創傷小，減少了開腹手術時對子宮的搬動和刺激，從而減少了對胎兒的刺激，有助于早期診斷并及時治療，降低陰性開腹率，自然流產、未足月產、早產發生率也低 ，并可降低術后感染率，孕婦能很快恢復妊娠生理狀態。有作者比較了88例妊娠婦女因急腹癥進行腹腔鏡和開腹手術的并發癥和對妊娠預后的影響，發現在妊娠期進行腹腔鏡手術是可行的，腹腔鏡手術后胎JLI=*局良好。另外，腹腔鏡手術切口小且易愈合，孕婦術后并不會產生劇烈的疼痛，鎮痛藥物用量也少，有效地減輕了鎮痛藥對胎兒的不良影響。此外，圍手術期應用抑制子宮收縮藥物減少，也減輕了藥物對胎兒的影響【3】。

2 手術時光電產生的CO對母兒的影響

C0對胎兒是有一定威脅的，曾有動物實驗表明CO能經腹膜吸收，與血紅蛋白結合形成碳氧血紅蛋白而致胎兒缺氧，但測定發現隨著手術時間的延長，血清中的碳氧血紅蛋白水平并沒有增加。有學者發現在電凝同時抽吸煙霧，術后碳氧血紅蛋白水平為（0.58±0.20）%，較術前的（0.70±0.15）%低。因此，腹腔鏡手術時電產生的CO對母兒尚不足以造成影響 。

3 麻醉及藥物對母嬰的影響

根據國內外文獻報道及實際操作，腹腔鏡手術均是在全身麻醉的狀態下進行的。在妊娠這個特殊時期，應十分注意孕婦疾病的進程對胎兒造成的可能影響。保護孕婦是首要的，但麻醉管理的其他目標包括維持子宮血流及胎兒的氧合，應避免致畸藥物和預防早產。在妊娠期，特別是胎兒器官尚未形成的妊娠早期行腹腔鏡手術時，首先關注的是麻醉藥的致畸問題¨引，應避免使用有爭議的麻醉藥。Setoyama等_2 o_對孕羊進行實驗，發現異丙酚可導致母羊心率加快、低氧血癥及代謝性酸中毒，但對胎仔無影響；其它吸人性麻醉藥物，如異氟烷等目前也未發現有致畸性問題。作者認為妊娠期行全麻可提供滿意的手術條件，插管應迅速、快捷，以減少lfiJL缺氧的發生。其次，可選用其他方式麻醉，如靜脈麻醉或硬膜外麻醉。需要注意的是此時必須保證母體有充足的肺通氣及換氣功能，防止C02潴留、酸中毒。否則，應選擇002以外的氣腹或無氣腹法進行手術。

4 小結

綜上所述，妊娠不再是腹腔鏡手術的禁忌證，它帶給妊娠婦女的好處幾乎和非妊娠婦女相同，一般來說腹腔鏡術后母嬰預后良好[4]。腹腔鏡手術以其對人體的微創傷性深受臨床醫師和患者的青睞，隨臨床實踐增加和以上的分析，我們有理由相信妊娠期腹腔鏡手術的手術風險是可以避免的，在一定程度上對母親和胎兒均是安全的。因此，如果孕婦患有附件腫物、附件腫物扭轉、闌尾炎、膽囊炎等疾病時還是可以行腹腔鏡手術的。但是，對婦科腹腔鏡手術的安全性、有效性的研究并不能停止，在目前資料的基礎上仍需進一步觀察探討其并發癥發生率及如何進一步降低其發生率。

參考文獻：

[1]周曉梅.伍麗群。杜天竹，等.腹腔鏡處理宮內外同時妊娠的臨床價值[J].巾固 層醫約，2010，13（4）：559.560.

[2]王遠菊，張洪文，李小東.妊娠患者腹腔鏡手術的安全性探討[J]中國內鏡雜志，2011，1（12）：1313.1314.

[3】周曉梅，劉小樂，伍麗群。等.腹腔鏡在妊娠期急腹癥診療中的應用[J].中國微創外科雜志，2007，6（6）：454—455.

[4]秦成路，王春平，廖l1彳.腹腔鏡手術治療妊娠合并附件包塊45例分析[J].中國內鏡雜志，2010，10（11）：101.103.