顱外腦動脈支架置入術后阿司匹林和氯吡格雷的對比研究

李曉

【摘要】目的：通過對顱外腦動脈支架術后單用阿司匹林或氯吡格雷1年的隨訪，比較兩種抗血小板藥物的效果。方法：顱外頸動脈癥狀性狹窄>50%或無癥狀性狹窄>70%，或癥狀性后循環顱外段動脈狹窄>50%的患者62例入選，在局麻下行支架置入術，術后均予以雙聯抗血小板治療1個月，其后改為單用阿司匹林或氯吡格雷，觀察1年內并發癥，血管事件及死亡發生情況。結果：隨訪1年內，阿司匹林組（32例）及氯吡格雷組（30例）均無血管事件發生，并發癥（6%對13%）及死亡（0對3%）發生率無明顯差異（P>0.05）。結論：顱外腦動脈支架置入術后雙聯抗血小板治療1個月后，單用阿司匹林或氯吡格雷口服治療1年內其并發癥、血管事件及死亡發生率無明顯差異，值得進行大樣本的進一步觀察。

【關鍵詞】動脈狹窄；支架置入術；阿司匹林；氯吡格雷

ABSTRACT：Objective：To compare the effect of aspirin or clopidogrel separately after extracranial cerebral artery stenting during one year follow-up. Methods：62 patients with symptomatic extracranial carotid artery stenosis>50% or asymptomatic stenosis>70%，or symptomatic extracranial posterior circulation artery stenosis>50% were selected and performed stenting under local anesthesia，all of them would take dual antiplatelet therapy for one month，and then take aspirin（100mg/d） or clopidogrel（75mg/d） separately，to record complications，vascular events or mortality during one year.Results：There was no vascular events between Aspirin group（32 patients） and Clopidogrel group（30 patients） during one year，and the incidence of complications （6% vs 13%） and mortality（0 vs 3%） had no significant difference between two groups（P>0.05）.Conclusions：There was no significant difference on incidence of complications，vascular events and mortality after taking aspirin or clopidogrel separately for one year after extracranial cerebral artery stenting and subsequently dual antiplatelet therapy for one month，it was worth further observation of large sample.

Key words：Artery stenosis；Stenting；Aspirin；Clopidogrel

腦血管疾病是一種常見病，因其高發病率、高死亡率、高致殘率及高復發率，給患者個人及家庭帶來了極大的精神壓力和經濟負擔。據統計：腦血管病中有70%～85%為缺血性腦血管病，在幸存者中約3/4患者留下偏癱等后遺癥狀[1]。頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）一直被認為是治療該項疾病的金標準，但其對手術者技術水平要求較高。頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS）雖然開展較CEA晚，但最近的2項大樣本隨機對照試驗（SAPPHIRE及CREST）已證實，CEA和CAS不管在圍手術期還是在遠期療效、并發癥或不良事件發生率等方面均無明顯差異[2，3]。但是關于支架術后的抗血小板藥物治療的許多方面，國內及國際尚缺乏循證醫學證據。為此，我們對重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科行了顱外腦動脈血管支架置入術的62例患者進行術后兩種抗血小板藥物單獨應用的隨訪對比觀察。

1 資料與方法

1.1 對象 研究對象為從2009年7月～2012年1月，于我院進行了顱外腦動脈支架置入術的患者。

1.1.1 納入標準

（1）年齡40～80歲；

（2）患者及家屬簽署手術同意書；

（3）CT血管成像或數字減影血管造影顯示顱外頸動脈有癥狀狹窄>50%或無癥狀狹窄>70%，有后循環缺血癥狀且顱外椎動脈或鎖骨下動脈狹窄>50%。

1.1.2 排除標準

（1）存在凝血功能障礙或嚴重器官功能不全；

（2）對造影劑、阿司匹林或氯吡格雷過敏；

（3）有意識障礙或吞咽困難或不合作患者；

（4）近1個月內有過腦或其他部位出血或手術史；

1.2 支架置入術

53例擇期手術者術前3～7d開始口服阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d；9例于造影術中同意立即手術者于手術前2h予以氯吡格雷300mg。所有病人術前均完善三大常規、肝腎功、血脂、血糖、電解質、凝血功能、心電圖、胸片、輸血前檢查。予以局麻下行股動脈穿刺，放置6F或8F動脈鞘，利用導絲導管技術將指引導管送至動脈狹窄段附近，同時行血管造影，測量狹窄病變的長度及血管直徑，然后選擇合適的支架。對于有嚴重狹窄的患者，先用球囊進行預擴張，最后再行血管造影，查看放置支架后的血管狹窄段及遠端的血流情況。要求殘余狹窄率<30%。頸動脈狹窄者，在支架置入術前先于狹窄遠端放置Angioguard保護傘。支架術前常規給予尼莫地平或尼卡地平靜脈泵入，靜推法莫替丁40mg。術中有心臟迷走反應者予以阿托品0.5mg靜推。術中所有導絲、導管、保護傘、支架均為美國強生Cordis公司的產品。術中在導引導管置入后靜推肝素4000U，以后1000U/h，術后3-4h拔除動脈鞘，局部鹽袋壓迫或動脈壓迫止血壓器壓迫6h，穿刺側下肢制動24h后穿刺處換藥一次。術后皮下注射低分子肝素（速碧林，葛蘭素史克投資有限公司）0.4ml，q12h，連用3d。

1.3 術后抗血小板治療

支架置入術后成功者均予以阿司匹林及氯吡格雷聯合抗血小板治療1個月，隨后被隨機分為阿司匹林組或氯吡格雷組繼續單藥口服1年。阿司匹林組給予阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d聯合口服1個月，然后改為阿司匹林100mg/d。氯吡格雷組給予阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d聯合口服1個月，然后改為氯吡格雷75mg/d。伴有高血壓、糖尿病、冠心病、血脂異常等因素者繼續予以口服藥治療。

1.4 隨訪

每3個月隨訪一次，期限為1年。記錄有無并發癥（顱內、外出血）、血管事件（卒中、心肌梗死）及死亡發生。

1.5 統計學分析

計量資料以表示，采用t檢驗或方差分析，計數資料用率表示，組間比較采用x2檢驗。采用SPSS18.0軟件統計分析，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料情況 見表1。

3 討論 腦動脈支架術后抗血小板治療

對于支架術后的抗血小板治療，無論使用時間或藥物選擇，國內外均無統一共識。對于雙聯藥物的搭配上，常見的有：阿司匹林加氯吡格雷、阿司匹林加西洛他唑[4]。對于雙聯抗血小板藥物的使用時間，國內外亦沒有統一共識。但最普遍認可的是在支架置入術后聯合阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療1個月。對于其后的治療，即選擇何種單藥治療和單藥治療的具體時間，均無統一意見。《2010年中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南》中，則推薦支架術后聯合阿司匹林和氯吡格雷口服治療1個月，隨后改為氯吡格雷單藥口服至少12個月。

2.2 兩組患者并發癥、血管事件、死亡率比較 見表2。

根據本實驗的研究結果，顱外頸動脈支架置入術后予以阿司匹林和氯吡格雷聯合抗血小板治療1個月，隨后單獨口服阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d，1年內在并發癥、血管事件及死亡的發生率方面均無明顯差異。本研究的不足之處在于樣本量較小，納入研究的病例中高危患者數量較少，同時本次隨訪的時間也較短，故還需要更大樣本及較長隨訪時間的臨床試驗加以驗證。

參考文獻

[1]唐文恒，劉玉娥，張婧嫻，等.血管內支架治療頸內動脈狹窄27例體會[J].實用醫學影像雜志，2006，7（6）：397-399.

[2]Yadav JS，Wholey MH，Kuntz RE，et al.Protected carotid artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients[J].N Engl J Med，2004，351（15）：1493-1501.

[3]Hobson RW 2nd，Howard VJ，Roubin GS，et al.Carotid artery stenting is associated with increased com plications in octogenarians；30-day stroke and death rates in the CREST lead-in phase[J].J Vasc Surg，2004，40（6）：1106-1111.

[4]Brott TG，Hobson RW 2nd，Howard G，et al；CREST Investigators.Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid artery stenosis[J].N Engl J Med，2010， 363：11-23.