覆膜支架植入治療（DeBakey）Ⅲ型主動脈夾層圍術期護理體會

范海燕

摘 要： 本文探討和研究Ⅲ型主動脈夾層覆膜支架植入圍術期護理?？偨Y作者所在科室2012～2013年收治的31例該類病人的護理經驗，心理護理、預防動脈瘤破裂、疼痛的護理、檢測生命體征等是圍術期的護理重點。

關鍵詞： 動脈瘤 介入治療 圍術期護理

主動脈夾層指主動脈腔內的血液從主動脈內膜的破口進入主動脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫。DeBakeyⅢ型主動脈夾層指內膜破口在左鎖骨下動脈遠端，累及降主動脈甚至腹主動脈[1]，占主動脈夾層的30%～35%。其發病急、病情危重，死亡率高。隨著醫療技術的不斷發展，近年來Ⅲ型主動脈夾層病人以覆膜支架植入腔內隔絕的介入治療取代傳統的外科手術治療，此治療方法具有創傷小、恢復快的優勢。

1.一般資料

我科2012～2013年共收治33例Ⅲ型主動脈夾層病人，其中女性8例，男性25例，年齡在42～71歲，平均58歲，除1例為外傷所致外，其余32例均有高血壓病史，發病時血壓異常升高26例。除2例因經濟原因放棄手術外，31例均在全麻下經左肱動脈穿刺造影定位，右股動脈切開植入覆膜支架對胸主動脈內膜破口進行腔內隔絕，術程順利，術后除1例出現左肱動脈穿刺處出現血腫外均順利恢復治愈出院，無其他并發癥發生。

2.護理措施

2.1術前護理

2.1.1評估病人：嚴密觀察病人的病情變化，進行心電監護，監測血壓、心率、體溫、血氧飽和度，觀察病人疼痛性質、部位、程度，有無加重或范圍擴展等動脈瘤破裂先兆。記錄尿量，對四肢血供進行評估，如皮膚溫度、顏色、感覺、動脈搏動情況等。了解病人既往史、異常檢查和化驗結果及心理變化等。

2.1.2心理護理：該類病人疼痛劇烈、病情危重、住院費用昂貴，再加上陌生的環境、監護儀器等造成恐懼、焦慮心理。不良的心理不利于血壓控制，易致血壓升高而誘發動脈瘤破裂，所以醫務人員要向病人講解疾病相關知識、手術方法，多和病人溝通，多給予安慰、關心、愛護和鼓勵，請親屬陪護，減輕患者緊張恐懼等不良情緒，使病人產生安全感，培養起戰勝疾病的信心和勇氣。

2.1.3疼痛護理：主要在術前，疼痛刺激會使血壓、心率短時間內急劇升高，易誘發主動脈夾層動脈瘤破裂的危險，故嚴密觀察病人疼痛部位、性質、程度，遵醫囑及時應用鎮痛劑或鎮靜劑，本組病人90%均有胸背部撕裂樣疼痛，給予嗎啡5mg肌肉注射同時5mg靜脈注射均取得較好效果。

2.1.4預防動脈瘤破裂：70%～90%的夾層病人伴有高血壓，而高血壓恰恰是導致夾層擴展或動脈瘤破裂的誘因，故嚴密監測血壓、心率，動態掌握病人病情變化，如有疼痛加重或范圍擴展均為夾層擴展或動脈瘤破裂的先兆，囑病人絕對臥床，避免劇烈活動，加強基礎護理，協助病人翻身、禁食，保持大便通暢。嚴格控制血壓、心率，一般硝普鈉或艾司洛爾應用微量泵持續泵入，泵入硝普鈉時應用避光注射器和避光微量泵管，每6小時更換一次，監測病人血液氰化物濃度，預防氰化物中毒[2]，觀察有無精神癥狀，一般用藥不超過72小時。用藥初起或調解泵入速度時，應15～30min測量血壓一次，待血壓穩定后改為30～60min測量一次，一般控制在100～120/60～80mmHg，維持組織器官基本需求為宜，避免血壓過低影響重要器官供血，備好搶救儀器和藥品。

2.1.5術前準備：術前進行相關檢查，行主動脈全程CTA初步判斷內膜破口位置，了解心、肺、腎、血液系統、神經系統等功能，做好術前健康教育，指導病人呼吸功能訓練，練習床上大小便，囑其進食易消化飲食，術前10小時禁食，6小時禁飲。向病人講解手術術者、過程、支架結構、麻醉方式等。術前進行術野皮膚準備，做碘過敏皮試，必要時抽血交叉備全血。

3.術后護理

3.1切口護理

術后對左側肱動脈穿刺處進行壓迫止血30min，右側股動脈切口進行血管縫合，病人絕對臥床，術側肢體伸直制動24小時，切口加壓包扎12小時，沙袋壓迫6小時，觀察局部有無滲血、血腫或假性動脈瘤發生。評估術側肢體血供，末梢皮膚溫度、顏色、動脈搏動情況，并與術前進行對照，如有問題及時報告醫生及時協助處理，本組病人只1例出現左肱動脈穿刺部位血腫，發現后在彩超定位下給予壓迫止血后好轉，其余均在7～9天拆線，切口愈合良好。加強中心靜脈和橈動脈置管護理，定時換藥更換輔料，觀察穿刺部位有無紅腫、滲出，待病情允許盡早拔除置管。

3.2監測生命體征

術后繼續控制血壓、心率，以免血壓過高使支架移位，出現內膜破口暴漏使夾層擴展或破裂，監測方法同術前。監測體溫變化，術后1～4日內6例病人存在不同程度的發熱情況，最高體溫38.2℃，抽血化驗白細胞在8.7×109/L～12.4×109/L，病人無咳嗽咳痰，拍胸片無肺感染跡象，尿常規正常，無尿頻尿急等刺激癥狀，切口無紅腫或滲出，考慮此發熱與手術為開放性手術，血管內導管導絲植入，支架植入有關，也可能為支架植入或夾層血栓吸收引起，給予物理降溫應用抗生素等方法后，體溫和白細胞均很快恢復正常。

3.3一般護理

全麻清醒后觀察病人神志、四肢活動情況。術后第二日鼓勵病人床上活動，術后3日鼓勵下床室內活動，但要注意避免發生直立性低血壓而跌倒，指導病人緩慢坐起后在床邊休息片刻，雙腳著地，感覺雙腿有力，無頭暈心慌等不適后再站起，行走時應由醫護人員或家屬陪同，如有心慌、頭暈等不適及時回到床上休息，循序漸進地增加活動量。術后拔除氣管插管6小時給予流質飲食，術后第1日進食易消化半流質飲食，術后第2日后改低鹽、低脂、富含維生素易消化正常飲食，保持大便通暢。協助患者臥床期間進行下肢被動鍛煉，也可為病人行下肢血液循環治療或穿醫療壓力襪，預防下肢深靜脈血栓形成。術后當日和第一日記錄病人尿量，保證尿量在80～100ml/h，以利于造影劑排出，防止造影劑引起腎功損害[4]。

4.健康教育

患者絕對戒煙戒酒，適當運動，控制體重，進食低鹽、低脂、低膽固醇、富含維生素等食物，多吃蔬菜水果。控制血壓，遵醫囑服用降壓藥物，教會病人監測血壓、心率，根據血壓、心率調節用藥量，避免憑感覺服藥的不良習慣，更不可自行停止用藥。指導其遵醫囑1個月、3個月、6個月、1年進行復查，如出現胸背部再次撕裂樣疼痛，立即到醫院就診。術后3個月內避免重體力勞動，以避免支架移位。

主動脈夾層動脈瘤病人起病急、變化快、病情危重、死亡率高，覆膜支架植入治療Ⅲ型主動脈夾層病人，具有創傷小、恢復快、住院時間短等優勢。在患者手術期進行精心護理：心理護理、預防動脈瘤破裂、疼痛的護理、生命體征監測、飲食與活動、健康教育等是該類病人圍術期的護理重點。

參考文獻：

[1]田川，常謙.主動脈夾層.心血管外科學.北京：人民衛生出版社，2009-657.

[2]龔秀娥，王楓嶺.微量泵及心臟起搏器的使用.心臟外科監護.北京：人民軍醫出版社，2007-297.

[3]王忠鎬，谷涌泉.胸主動脈瘤介入治療.實用血管外科與血管介入治療學.北京：人民軍醫出版社，2004-375.