老年抑郁癥中醫證候類型與體質相關性調查研究

薛麗飛

(廣西中醫學院壯醫藥學院壯醫基礎理論教研室，廣西 南寧 53001)

老年抑郁癥是老年期常見的一種精神障礙，以顯著而持久的心境低落、憂郁不暢為主要臨床表現的一種功能性精神疾病。中醫學認為，體質與證候有密切相關性，同一致病因素作用于人體由于體質的不同會出現不同的證候。2009-05—2010-12，筆者通過問卷調查方式對566例老年抑郁癥患者進行調查，以探討老年抑郁癥中醫證候類型與體質的關系，為預防老年抑郁癥的發生、發展提供證候規律。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 根據《中國精神疾病分類方案與診斷標準》(CCMD-3)［1］確診。年齡≥60歲，以心境低落為主要特征且持續2周，此期間至少有下述癥狀中的4項:①喪失興趣，無愉快感;②精力減退或疲乏感;③精神運動性遲滯或激越;④自我評價過低，或自責，或有內疚感;⑤聯想困難，或自覺思考能力下降;⑥反復出現想死的念頭，或有自殺、自傷行為;⑦睡眠障礙如失眠、早醒或睡眠過多;⑧食欲降低，或體質量明顯減輕;⑨性欲減退。

1.1.2 納入標準 性別、種族不限，年齡≥60歲;住院、門診患者不限;抑郁癥狀首次出現60歲以后;老年抑郁量表評分＞11分;愿意參加本研究并簽訂知情同意書者。

1.1.3 排除標準 器質性精神障礙或精神活性物質和非依賴性物質所致的抑郁;有嚴重軀體疾病者;有嚴重語言或聽力困難、智力發育遲滯者;有精神分裂癥者。

1.2 一般資料 全部566例分別來源于廣州中醫藥大學第一附屬醫院(48例)、廣東省榮軍醫院(154例)、廣州市老年干部大學(72例)及珠海市香洲區華發新城社區衛生服務中心(292例);女297例，占52.47%;男269例，占47.53%。

1.3 研究方法 采用問卷調查的方式進行。

1.3.1 調查問卷設計 調查問卷共包括2個部分:第1部分為老年抑郁癥證候研究病例觀察表，具體包括患者姓名、性別、年齡、婚育史、職業、文化程度、既往病史、主訴、精神癥狀(抑郁、情緒、睡眠、思維、言行、焦慮、妄想幻覺、強迫癥狀等)、軀體癥狀(寒熱、四肢、口味、飲食、二便等)、舌脈、辨證等;第2部分為體質量表;第3部分為老年抑郁量表(GDS)［2］。

1.3.2 量表內容

1.3.2.1 中醫體質量表 依據《中醫體質分類與判定》［3］將體質分為陽虛質、陰虛質、氣虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、特稟質、氣郁質及平和質9個類型?；颊呋卮稹吨嗅t體質分類與判定》中的全部問題，每個問題按5級評分，計算原始分及轉化分，依標準判定體質類型。原始分=各個條目的分值相加。轉化分數=［(原始分-條目數)/(條目數×4)］×100。

1.3.2.2 GDS 本量表30個條目中，10條用反序計分(回答“否”者表示抑郁存在)，20條用正序計分(回答“是”者表示抑郁存在)。每項表示抑郁的回答得1分。0～10分為正常，11～20分為輕度抑郁，21～30分為中重度抑郁。

1.4 評定標準

1.4.1 抑郁癥中醫證候要素評定標準 根據國家技術監督局發布的《中醫臨床診療術語證候部分》［4］中的相關內容制訂標準。

腎精(氣)虧虛證:腎精虧損，以小兒生長發育遲緩，成人生殖功能減退，早衰，耳鳴，發脫，牙齒松動，健忘等為常見癥的證候。

陰(液虧)虛證:陰液不足，不能制陽，以潮熱盜汗，午后顴紅，五心煩熱，口燥咽干，舌紅少苔，脈細數等為常見癥的證候。

脾氣(虧)虛證:氣虛脾失健運，以食少，腹脹，大便溏薄，神疲，肢體倦怠，舌淡脈弱等為常見癥的證候。

心氣(虧)虛證:心臟及心神氣虛，以心悸氣短，精神疲倦，或有自汗，面白，舌淡，脈弱等為常見癥的證候。

氣虛證:元氣不足，臟腑功能衰退，以氣短乏力，神疲懶言，自汗，舌淡，脈虛等為常見癥的證候。

肝郁(氣滯)證:肝失疏泄，氣機郁滯，以情志抑郁，喜嘆息，胸脅或少腹脹悶竄痛，婦女乳房脹痛，月經不調，脈弦等為常見癥的證候。

肝(氣)郁化火證:肝氣郁滯，郁熱內蘊，以兩脅脹痛，灼熱，煩躁易怒，口苦口干，舌紅，苔黃，脈弦數等為常見癥的證候。

痰氣互(郁)結證:痰氣相互阻結，以情志抑郁，失眠多夢，或覺喉中有物梗阻，胸脅滿悶，痰多，苔白膩，脈弦滑等為常見癥的證候。

血瘀證:瘀血內阻，血行不暢，以局部出現青紫腫塊、疼痛拒按，或腹內癥塊、刺痛不移、拒按，或出血紫黯成塊，舌紫或有斑點，脈弦澀等為常見癥的證候。

心火熾(亢)盛證:火熱熾盛，擾亂心神，以發熱口渴，心煩失眠，甚或狂亂，便秘尿黃，面赤，舌紅，苔黃，脈滑數等為常見癥的證候。

胃熱(火)氣逆證:因火熱之邪或辛辣之品等刺激，使胃失和降而上逆，以嘔吐或呃逆、噯氣，胃脘灼痛，口渴，舌紅，苔黃，脈數等為常見癥的證候。

陽虛證:陽氣虧損，失卻溫煦推動，臟腑功能衰退，以畏寒肢冷，神疲乏力，氣短，口淡不渴，或喜熱飲，尿清便溏，或尿少水腫，面白，舌淡胖，脈沉遲無力等為常見癥的證候。

1.4.2 抑郁癥中醫辨證分型標準 采用國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》［5］郁病中醫辨證分型標準有關內容擬定肝郁脾虛、肝胃不和、肝氣郁結、肝腎陰虛、心脾兩虛、氣滯血瘀、氣滯痰郁、脾腎陽虛、心肝火旺、肝郁化火、憂郁傷神11類證候辨證參考方法，現場調查不受上述11類證候的限制，調查者可按中醫臨床辨證要求，注明具體的辨證分型。

肝郁脾虛:情緒低落，憂郁思慮，精神萎靡，注意力難以集中，健忘，易醒，善太息，面黃，胸悶脅脹，不思飲食，消瘦，腹脹便溏，疲乏無力，語聲低微，舌體胖有齒痕，苔白膩，脈弦或弱。

肝胃不和:脘脅脹悶疼痛，噯氣，嘈雜吞酸，急躁易怒，舌紅，苔薄黃，脈弦數。

肝氣郁結:精神抑郁，胸脅作脹，或脘痞，噯氣頻作，善太息，苔薄白，脈弦。

肝腎陰虛:病久虛煩少寐，煩躁易怒，頭暈心悸，顴紅，手足心熱，口干咽燥，或見盜汗，舌紅，苔薄，脈弦細或細數。

心脾兩虛:善思多慮不解，胸悶心悸，失眠健忘，面色萎黃，頭暈，神疲倦怠，易汗，納谷不馨，舌淡，苔薄白，脈弦細或細數。

氣滯血瘀:情緒低落、郁悶，思維行動遲緩，無自信心，少言，可有項強、頭痛、背痛、脅肋脹痛、噯氣、睡眠不安、早醒、面色略黯、爪甲色紫黯等癥狀，舌淡紫或夾瘀斑，苔白，脈弦澀或結或遲。

氣滯痰郁:精神抑郁，胸部悶塞，胸脅脹滿，沉默少言，咽中如梗，吞之不下，咯之不出，苔膩，脈弦滑。

脾腎陽虛:情緒低落，懶言呆坐，悲觀空虛，思維行動遲緩，性功能低下，嗜睡，畏寒，四肢不溫，神疲，恐懼，面色灰黯，腰膝痠軟，小便清長，夜尿多，體質量增加，舌淡，苔白滑，脈沉弱。

心肝火旺:興趣低落，焦慮不安，失眠心煩，口干苦，目眩耳鳴，煩躁易怒，口腔潰瘍，大便干燥，小便黃，舌質紅絳，苔薄黃，脈弦數。

氣郁化火:急躁易怒，胸悶脅脹，頭痛目赤，口苦，嘈雜泛酸，便結尿黃，舌質紅，苔黃，脈弦數。

憂郁傷神:神志恍惚不安，心胸煩悶，多夢易醒，悲憂善哭，舌尖紅，苔薄白，脈弦細。

1.5 統計學方法 應用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學分析，采用因子分析、判別分析及多元線性回歸分析等。

2 結果

2.1 證候要素分布情況 見表1。

表1 證候要素分布情況 %(出現頻數/總例數)

由表1可見，566例老年抑郁癥患者前3位的證候要素分別是腎精(氣)虧虛證、陰(液虧)虛證及脾氣(虧)虛證，且男、女之間差異不大。男性患者中較為多見的還有心氣(虧)虛證、肝(氣)郁化火證、氣虛證;女性患者中較為多見的還有氣虛證、肝郁(氣滯)證、痰氣互(郁)結證、血瘀證、胃熱(火)氣逆證。

2.2 中醫辨證分型分布情況 見表2。

表2 中醫辨證分型分布情況 %(出現頻數/總例數)

由表2可見，566例老年抑郁癥患者中前3位的中醫辨證分型是肝腎陰虛證、肝郁脾虛證及心脾兩虛證。男性患者常見證型還有肝氣郁結證、肝胃不和證、脾腎陽虛證;女性患者常見證型還有肝胃不和證、脾腎陽虛證、氣滯痰郁證、氣滯血瘀證。

2.3 中醫體質分布情況 見表3。

由表3可見，566例老年抑郁癥患者多見氣虛質、陽虛質、陰虛質、氣郁質、濕熱質。同時可以發現，大多數老年抑郁癥患者不單純具有一種體質類型，而是兼夾2種或2種以上體質，2種體質244例(43.11%)，3種體質216例(38.16%)，單一體質較少。

表3 中醫體質分布情況 例(%)

2.4 老年抑郁癥中醫證型與體質相關性分析研究

2.4.1 對體質類型、性別、證候要素、復合證型做多元線性回歸分析，結果如下:

對方程檢驗，F=63.021，P=0.000＜0.05(α=0.05為顯著性水平，P值小于或等于α，說明多元回歸方程的線性關系顯著)，因而總體上看，用該多元線性回歸模型推測總體預測值是有效的，有統計學意義。決定系數R2為0.252。標準回歸系數Beta描述了多元回歸中自變量的相對重要性，由Beta可見，3個自變量對因變量的影響從大到小依次為:體質類型、性別、證候要素。

圖1 氣虛質老年抑郁癥患者證候要素分布圖

圖2 氣虛質老年抑郁癥患者辨證分型分布圖

一般回歸方程為:Y=2.563+0.626X1(體質類型)+0.034X2(證候要素)-0.395 X3(性別)。

對方程內各自變量進行單獨檢驗，體質類型和性別對因變量有顯著性影響，P值分別為0.000和0.030。

由此可見，體質類型、性別、證候要素均對老年抑郁癥患者復合證型有影響，其中有顯著影響的因素是體質類型和性別，尤其是體質類型。

2.4.2 各體質類型與證候要素和復合證型的相關性

2.4.2.1 氣虛質 證候要素多見心虛、氣虛(見圖1);辨證分型多見肝腎陰虛證、心脾兩虛證(見圖2)。

2.4.2.2 陽虛質 證候要素多見腎虛、陰虛(見圖3);辨證分型多見肝郁脾虛證、脾腎陽虛證(見圖4)。

圖3 陽虛質老年抑郁癥患者證候要素分布圖

圖4 陽虛質老年抑郁癥患者辨證分型分布圖

2.4.2.3 陰虛質 證候要素多見肝郁、腎虛(見圖5);辨證分型多見肝腎陰虛證、肝胃不和證(見圖6)。

圖5 陰虛質老年抑郁癥患者證候要素分布圖

圖6 陰虛質老年抑郁癥患者辨證分型分布圖

2.4.2.4 氣郁質 證候要素常見肝火、肝郁(見圖7);辨證分型多見肝氣郁結證(見圖8)。

圖7 氣郁質老年抑郁癥患者證候要素分布圖

圖8 氣郁質老年抑郁癥患者辨證分型分布圖

2.4.2.5 濕熱質 證候要素多見脾虛(見圖9);辨證分型多見氣滯痰郁證、肝胃不和證(見圖10)。

圖9 濕熱質老年抑郁癥患者證候要素分布圖

圖10 濕熱質老年抑郁癥患者辨證分型分布圖

2.4.2.6 痰濕質 證候要素多見痰郁(見圖11);辨證分型多見氣滯血瘀證(見圖12)。

圖11 痰濕質老年抑郁癥患者證候要素分布圖

圖12 痰濕質老年抑郁癥患者辨證分型分布圖

2.4.2.7 血瘀質 證候要素多見痰郁(見圖13);辨證分型多見氣滯血瘀證。

圖13 血瘀質老年抑郁癥患者證候要素分布圖

2.4.2.8 特稟質 特稟質證候要素多見胃熱，辨證分型多見肝胃不和證。

3 討論

老年抑郁癥的發病與患者的體質密切相關。老年人稟賦不足，后天失養，或年老體弱多病，心、脾、腎等臟氣不足，其中以腎虛為關鍵。衰老、久病及腎，腎精不足，不能化髓充腦，而成抑郁。腎精為腎陰腎陽之物質基礎，腎精不足常累及他臟陰陽失調。腎精不足及陰者，腎陰虛損，肝失所養，而成肝腎陰虛;及陽者，腎陽虛而不溫煦脾土，可致脾腎陽虛?？梢?，臟氣虛弱是抑郁癥發病的內在因素和病理機制。又由于年老退休、體弱多病及喪偶失子等諸多因素，可致情志不遂，肝氣郁結，更易使老年人發生抑郁癥。

老年抑郁癥的證候分布特點與患者性別密切相關。男女性別不同，其體質也存在明顯的差異，男子以精為主，女子以血為主;男子以腎為先天，多傷精耗氣;女子以肝為先天，以血為用，多傷血;男性屬陽，病證表現以實證為主，并多出現氣郁化火的表現;女性屬陰，以肝為養，以陰血為用，故多出現肝陰虧虛和氣滯血瘀的表現。

從本研究分析可看出，老年抑郁癥證型與體質類型有密切的關系，具體而言氣虛質、陰虛質、陽虛質作為老年抑郁癥患者的重要致病特質，在老年患者體質類型中所占比例最高，老年抑郁癥患者常見證型為肝腎陰虛證、肝郁脾虛證。臨床觀察也發現，老年抑郁癥患者普遍存在氣虛、陰虛的表現，而且兩者往往兼而有之。說明隨著生命的衰老，肝腎虧虛、臟氣虛弱是老年抑郁癥發病的內在因素和致病特征，其中又以腎虛為關鍵。這與許多醫家主張的抑郁癥以肝氣郁結為主，突出氣郁體質為該癥的重要體質特征。這可能與抑郁癥的年齡分段特征有關。

由于體質是可以改變的，因此人們可以在強身防病的同時重視體質因素。在未病之前，辨清體質類型，考慮本體質的潛在發病傾向性，再通過各種方法調理，就可使體質偏頗狀況得以糾正。所以，對于具有抑郁癥發病傾向，或曾患有抑郁癥的患者，應在中醫體質學說的基礎上，根據不同的體質特點及類型，采用適宜的調理方法，注重自我調節，減輕心理壓力，保持良好心態，就可減少抑郁癥的發生。

本研究從中醫體質學角度研究老年抑郁癥，對于中醫體質理論的深入研究，以及對于老年抑郁癥臨床診療中的養生防病、辨體論治等都有現實意義?？梢钥闯觯瑥捏w質角度預防老年抑郁癥的發生應是值得提倡的有效方法。本研究因時間短，樣本量有限，目前只是做了初步研究探索，所得到的結果在理論和臨床方面可能支持的依據不是很充分，還需要擴大樣本量，進一步研究證實。

［1］ 中華醫學會精神科分會.中國精神障礙分類方案與診斷標準(CCMD-3)［S］.3版.濟南:山東科學技術出版社，2001:56.

［2］ 汪向東，王希林，馬弘.心理衛生評定量表手冊:增訂版［M］.北京:中國心理衛生雜志社，1999:217-219.

［3］ 中華中醫藥學會.中醫體質分類與判定［S］.北京:中國中醫藥出版社，2009:1-20.

［4］ 國家技術監督局.中醫臨床診療術語證候部分［S］.北京:中國標準出版社，1997:1-33.

［5］ 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學出版社，1994:20-21.