應用氣管插管改善氣管切開術后并發肉芽組織增生患者通氣的護理

郭麗芬，王艷芳，周紅波，宋可欣，徐佳頻

（鄞州人民醫院，浙江寧波 315040）

氣管切開術是搶救呼吸道梗阻患者的一種有效的措施，肉芽組織增生是氣管切開術后的后期并發癥之一，可導致出血、更換套管困難、延期拔管和影響氣管切開的功效，嚴重肉芽阻塞可使患者致死［1］。目前對于氣道內肉芽形成引起氣管狹窄的治療一般采取冷凍治療、熱治療（激光和氮氣刀）、氣道內放射治療、腔內注射化療藥物、氣道放支架等。2012年3月，本院重癥監護病房1 例氣管切開術后患者發生氣道內肉芽組織增生致氣道嚴重狹窄，經放支架治療未取得良好效果，后改氣管切開處放置加強型氣管插管，改善了患者通氣狀態，經治療和護理未再出現呼吸困難，現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，66歲，因慢性支氣管炎急性發作、阻塞性肺氣腫、II型呼吸衰竭、肺性腦病、肺源性心臟病收住重癥監護病房行氣管插管術接呼吸機輔助治療，患者經自主呼吸訓練后脫機困難，行經皮氣管切開術，接呼吸機輔助通氣。氣管切開術后第81天，患者發生呼吸困難，吸痰管難以插入，行支氣管鏡檢查后發現患者氣管切開處以下氣道內膜肉芽組織增生和瘢痕形成，氣道明顯狹窄，不適宜做冷凍治療，行放置氣管支架。2月后再次出現呼吸費力，人工皮囊輔助通氣提示氣道阻力大，經纖維支氣管鏡檢查發現，氣管支架處亦有肉芽組織生長，經氣管切開處纖維支氣管鏡引導下，置入6.0mm加強型氣管插管，管道通過氣管狹窄處，開口距隆突約1cm，接呼吸機輔助通氣，改善了通氣困難癥狀。

2 護 理

2.1 加強氣道管理 Chew 統計1 928例氣管切開術總并發癥約18.8%，總死亡率21.6%，而對于其遠期并發癥如氣管內肉芽組織增生的患病率尚無相關數據報道［2］。當氣管管腔狹窄達50%～75%時才會出現癥狀［3］，因此當患者出現咳嗽增加，分泌物清除困難，接受機械通氣患者出現氣道峰壓過高或吸痰管不能伸入，患者低氧癥狀持續不能改善時，應考慮氣道內有增生的肉芽組織。日常護理時盡量減少患者的躁動，調整氣管插管或氣管切開套管位置，避免頻繁摩擦氣管壁，吸痰時避免負壓吸引過大而損傷氣管黏膜。本例患者是在行機械通氣時提示氣道高壓報警，經氣切套管吸痰時阻力增加，并可吸出少量血性痰，排除痰液粘稠和氣切套管移位等原因后，立即報告醫生，協助行纖維支氣管鏡檢查確定肉芽組織增生。

2.2 心理護理 患者因氣管切開后氣道肉芽組織增生，引起氣道狹窄、通氣困難，且反復加重，增加了患者的心理負擔，影響生存質量，同時缺乏對治療方法的了解，擔心治療帶來痛苦及并發癥。耐心細致做好患者的解釋工作，向患者解釋纖維支氣管鏡的作用，更換加強型氣管插管對治療的必要性和安全性，換管后的注意事項，增加患者戰勝疾病的信心，取得患者信任及配合，達到最佳的心理狀態。

2.3 術前準備 完善術前檢查，了解患者凝血功能情況，并禁用抗凝藥物，以防止術中發生出血；協助患者進行胸部X 線及CT 檢查，了解肺部情況；術前禁食禁飲4h，防止更換氣管插管時發生嘔吐產生誤吸的危險；術前10 min用2%利多卡因行支氣管噴霧麻醉，建立靜脈通道，并保持通暢，準備術中用藥及器械，如吸引器、聽診器、專用氣囊壓力表、6.0mm 加強型氣管插管、固定繩、等滲鹽水等，按醫囑抽取麻醉藥并做好標識；檢查纖維支氣管鏡的功能是否完好。密切監護患者的心電圖、脈搏氧飽和度、呼吸及血壓等情況。

2.4 術中配合 協助患者取仰臥位，頭放松，深呼吸，避免頭部活動，告知術中可能會出現刺激性咳嗽，屬正常現象，如有不適可舉手示意；拔出氣切套管前吸盡氣道內、口鼻腔內及氣囊上的痰液和滯留物，呼吸機給純氧2 min，防止拔管過程中低氧；取下墊于原氣管切開處的Y 型紗布，消毒氣切口周圍皮膚，氣囊放氣，原系繩剪斷，拔出氣切套管，暴露切口；加強型氣管插管前端涂無菌石蠟油，套在纖維支氣管鏡上，在纖維支氣管鏡引導下沿原路徑插入新氣管插管，越過肉芽組織生長部位，置入深度在氣管隆突上1cm，撤出纖維支氣管鏡，氣囊充氣。

2.5 術后護理

2.5.1 按高危管道護理 加強型氣管插管上有刻度，每4h評估置管深度，防止置管太深滑入一側肺內導致單肺通氣，或由于過度牽拉、固定不牢、劇烈咳嗽等原因導致管道脫出。有效固定氣管插管是術后護理的關鍵，采用扁繩固定，繩長度取該患者頸圍長再加10cm 左右，一人固定氣管插管的位置和深度，一人在繩的3／4處對折，打一反∞形，雙環套結固定在氣管插管上，拉緊雙環打結，將長端套上一根空心橡膠止血帶，繞過后頸部，松緊以能伸進一指為宜，將長端與短端在頸側部打結。

2.5.2 氣囊壓力的監測 理想的氣囊壓力要求阻斷氣管導管與管壁間的漏氣，又不對氣管黏膜管壁造成影響［4］。王國琴［5］建議，采用專用的氣囊壓力表每隔4h測量氣囊壓力并注氣校正1次，使氣囊壓力維持在（27.5±2.5）cmH2O，以避免氣囊破裂、氣管黏膜損傷、誤吸發生和氣囊漏氣。本例患者氣囊壓力為30cmH2O，未發生漏氣和黏膜損傷。

2.5.3 保持呼吸道通暢 適時吸痰、按需吸痰，換管后48h內密切觀察氣管內出血情況，首先觀察吸出的痰是否有痰中帶血、血痂，同時吸痰時注意觀察血壓、呼吸、心率、氧飽和度等生命體征的變化，患者如有咳嗽加重、呼吸困難甚至窒息時，疑為氣管內出血所致，立即進行吸痰并報告醫生處理。本例患者有少量痰中帶血，未發現血凝塊形成堵塞氣管插管的現象。

2.5.4 嚴格執行無菌操作 護理患者時如不能做到操作前后洗手，可使病菌在手、設備、患者、環境之間循環污染，因此操作前后要嚴格手衛生。避免因吸痰增加感染的危險，吸痰時嚴格按無菌操作，吸痰前后洗手，戴吸痰專用無菌手套、口罩，使用一次性吸痰管，吸痰碗每天更換。氣管切開處創口換藥每日2 次，換藥前徹底清理氣道內痰液，再清理口腔內及鼻腔內的分泌物，用聚維酮碘伏棉球消毒氣切口周圍皮膚每日2次，觀察切開處皮膚有無出血、紅腫、分泌物、皮下氣腫等；氣切口處墊2塊Y 型紗布，如有浸濕及時更換。

2.5.5 保證充足的營養 慢性阻塞性肺病如合并營養不良可損害患者的呼吸肌結構和功能，引起通氣功能障礙，還可使患者原有肺氣腫加重，并可誘發肺部感染，加重呼吸衰竭，形成惡性循環，成為呼吸衰竭患者死亡的重要原因之一［6］。本例患者更換氣管插管后可經口進食，根據患者實際情況及飲食習慣，每周由營養科會診后制定營養計劃，一日三次定時送餐；告知患者營養攝入的重要性，鼓勵進食，每天保證兩種水果的攝入，睡前喝牛奶1瓶。

3 小 結

護理氣管切開患者時，注意觀察氣道內是否有肉芽組織增生的跡象，做到及時發現、有效處理。加強型氣管插管內有鋼絲加強不會被壓扁管腔，亦較柔軟不會壓迫氣管黏膜，在氣道嚴重肉芽組織增生導致呼吸困難的情況下，可采用加強型氣管插管的方法，改善通氣。護理上注意心理護理，插管前做好各項準備工作，加強宣教促進患者配合手術；插管后，加強無菌操作，定時觀察氣管插管在位情況及氣囊壓力，及時清除呼吸道分泌物，指導患者有效咳嗽，補充足夠的營養，提高患者生存質量。

［1］閆燕.定期更換氣管套管防止肉芽組織形成［J］.國外醫學：耳鼻咽喉科學分冊，2003，27（5）：306.

［2］武文娟.氣管切開術后氣管內肉芽組織增生導致呼吸困難12例臨床觀察［J］.臨床研究，2013，11（20）：648－649.

［3］Sue RD，Susanto I.Long－term complications of artificial airways［J］.Clin Chest Med，2003，24（3）：457－471.

［4］湯秋芳，金旎.氣管切開機械通氣中氣管食管瘺的發生原因及護理［J］.護理與康復，2008，7（2）：104－106.

［5］王國琴.慢性阻塞性肺病患者人工氣道氣囊壓力監測及護理［J］.檢驗醫學與臨床，2013，10（3）：293－296.

［6］賈民勇，山小薪，許志強，等.家庭長期使用BiPAP呼吸機對慢性阻塞性肺疾病患者營養狀況的影響［J］.中國實用醫刊，2013，40（1）：65－66.