經導管主動脈瓣植入術治療主動脈瓣狹窄2例的圍術期護理

陳 曦，魯聞燕

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009）

主動脈瓣狹窄作為老年人常見的心臟瓣膜病，在西方國家是僅次于冠心病與高血壓病的第三位心血管疾病［1］。主動脈瓣置換術對于高齡、合并疾病較多的患者，手術風險高，創傷大，存在術后瓣膜反流等缺陷。經導管主動脈瓣植入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）［2］為諸多生理、心理上不能承受手術風險的主動脈瓣狹窄患者提供了新的治療手段。2013年3月，本院心臟中心為2例主動脈狹窄高危患者實施TAVI，取得較好效果，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例簡介 病例1：男，73歲；診斷為主動脈瓣鈣化、主動脈瓣重度狹窄伴輕中度關閉不全，并發肺部感染、肝淤血、胸腔積液、肝腎功能不全；心功能（NYHA）Ⅳ級，歐洲心臟手術風險評分（EuroSCORE）為12.91。病例2：女，74歲；診斷為二葉式主動脈瓣、主動脈瓣退行性改變、瓣葉明顯增厚鈣化、主動脈瓣重度狹窄伴微量反流，合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病、腦梗死，NYHAⅢ級，EuroSCORE為21.09。

1.2 手術方法 全麻下，經右側鎖骨下靜脈置入心內起搏電極備術中起搏用，穿刺左側股動脈置入6F豬尾巴導管術中造影用；切開暴露右股動脈，直視下經右股動脈荷包內穿刺，置入6F 鞘后經超硬導絲導入18F 鞘，直頭導絲交換為超硬導絲置左室，置入ZMED2球囊，造影確認位置后快速起搏（起搏頻率180bpm 以上），球囊擴張狹窄主動脈瓣，退出球囊，導入CoreValve瓣膜，反復造影確定位置準確后逐步釋放瓣膜，經食管超聲確認人工瓣膜位置、瓣膜反流情況良好，撤出起搏電極傳輸系統及18F鞘，右股動脈荷包線打結；左側股動脈導管造影腹主動脈、髂動脈、股動脈，確認無狹窄、造影劑外滲、動脈夾層后返回病房。

1.3 結果 TAVI術后2 例患者主動脈狹窄解除，心力衰竭癥狀明顯緩解，尿量增加，下肢水腫消退，未出現夜間陣發性呼吸困難，聽診雙肺呼吸音清，可低半臥位休息，體力活動量、食欲增加。病例2因并發房室傳導阻滯植入永久性心臟起搏器。2例患者均好轉出院，平均住院21.5d。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 完善專科評估及手術準備 患者入院后予心電、血壓、脈搏氧飽和度、尿量監測，觀察患者有無主動脈瓣狹窄三聯征（呼吸困難、心絞痛、暈厥），每日評估心力衰竭體征及重要臟器血液供應情況，準確記錄24h尿量評價腎臟灌注；持續氧氣吸入；遵醫囑藥物治療控制主動脈狹窄癥狀，使用利尿劑治療時注意觀察水腫、血電解質情況，尿量＞3 000ml時注意低心輸出量、低血容量所致直立性低血壓；給予低鹽低脂飲食，指導患者適度活動，告知勿突然改變體位，避免便秘及用力排便，指導練習床上排便。協同血管外科對患者行心血管手術危險因素評分，完善各項術前檢查，收集患者介入通路血管及主動脈根部數據，血管CT 造影檢查后3h鼓勵并監督患者多飲水［3］，促進造影劑排出；患者外出檢查需由醫生陪同，平車護送，搬運動作輕柔，減少顛簸震動。術前一日晚禁食、禁飲12h，行手術區域皮膚準備，備皮范圍包括臍以下、膝以上及胸腹部［4］，剔除毛發，清潔皮膚。

2.1.2 心理護理 主動脈瓣狹窄患者在出現癥狀到癥狀惡化時間較短，往往難以接受病情演變，易產生消極、恐懼、抑郁等不良情緒。病例1文化程度低，曾患有抑郁癥3年，因首次接受TAVI治療，缺乏對新技術的了解，產生焦慮、緊張情緒，護士鼓勵支持患者，告知此項技術在國內外開展的情況，講解手術過程，提供患者及家屬新技術的相關資料，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，患者緊張焦慮緩解，以積極心態配合手術準備。

2.2 術后護理

2.2.1 循環系統監護 TAVI手術難度大，術后潛在并發癥較多，2例患者術后均轉入重癥監護病房，持續血流動力學監測48h，為患者留置漂浮導管每天2次行心臟指數、肺毛細血管嵌壓、肺動脈壓力監測；持續中心靜脈壓力、有創動脈壓力監測，根據監測指標維持24h出入量平衡，中心靜脈壓過高外周動脈壓過低應警惕心包填塞［5］；持續心電監護及時發現心律失常，對惡性心律失常做好交班，以便連續觀察心律失常演變；TAVI手術過程中需顯影的血管多，術中造影劑用量較大，術后及時評價患者血肌酐水平，術后24h予等滲鹽水水化治療，以1ml／（kg·h）速度靜脈滴注，準確統計每小時尿量，以評價腎臟灌注情況，預防對比劑相關腎功能損害。術后心臟指數監測，病例1平均3.2L／（min·m2），病例2平均3.1L／（min·m2），均在正常范圍；病例1術后心電監護見短串室性心動過速，考慮與排鉀利尿劑使用后低鉀狀態有關，遵醫囑藥物糾正低鉀，每日尿量＞2 000 ml復查血電解質，維持血鉀4.0～4.5mmol／L，經糾正血電解質紊亂后，患者心律失常糾正；2例患者未出現血肌酐升高情況。

2.2.2 創口及管道護理 2例患者均采用右股動脈荷包內穿刺，術后平臥，穿刺側肢體制動12h，繃帶加壓包扎24h。觀察局部創口滲血情況，因術中肝素抗凝，如創口局部滲血過多及時更換敷料，預防感染。每小時評估穿刺側肢體遠端血液循環情況，記錄下肢動脈搏動、皮膚溫度、肌力，預防由于荷包縫合過緊產生的血液循環障礙及穿刺血管斑塊脫落導致的動脈栓塞。積極預防下肢靜脈血栓形成，予足踝下墊軟枕抬高下肢，解除繃帶加壓后鼓勵患者進行下肢活動，對腦梗死后遺癥患者予肢體被動活動。做好右頸內漂浮導管、右鎖骨下臨時起搏導管護理，保證管道固定妥當、通暢，臨時起搏管道勿牽拉、彎折，記錄起搏頻率，心電監護觀察記錄起搏信號是否正常。

2.2.3 并發癥觀察及護理 TAVI手術操作過程復雜，術后可能出現的并發癥包括介入瓣膜并發癥（瓣周漏、冠狀動脈口堵塞等）、介入操作并發癥（瓣膜損傷、血管損傷、腦卒中等）。也有報道可能出現心肌梗死、心律失常、心包填塞等并發癥［6］。植入瓣膜后為防止血栓形成，常規術后給予波利維、阿司匹林抗栓治療，密切觀察口腔黏膜、皮膚、消化道出血情況，病例2術后24h內出現受壓部位與穿刺采血部位散在瘀斑，血小板64×109／L，給予10U 血小板輸注，護士用記號筆標記瘀斑范圍，每班觀察記錄瘀斑大小、瘀斑顏色，予氣墊床減壓保護，定時翻身，延長采血后按壓時間等護理措施，局部瘀斑逐漸消退，無新發瘀斑，血小板檢查恢復正常，無其余系統出血癥狀。由于人工瓣膜距離冠脈開口近，操作中可能阻塞冠脈開口導致心肌梗死［7］，術后注意聽取患者不適主訴，出現胸悶、胸痛癥狀時，及時查心肌酶譜、18 導聯心電圖變化，如出現胸骨后撕裂樣劇痛，應考慮術中血管損傷并發動脈夾層的可能，病例2 術后出現胸悶，查心肌鈣蛋白上升至6.44ng／ml，考慮與主動脈瓣鈣化斑塊脫落引起的冠脈阻塞有關，經擴張冠脈改善心肌灌注治療，心肌鈣蛋白恢復正常，胸悶癥狀緩解。CoreValve支架型瓣膜植入左室流出道的部分較多，因此容易壓迫傳導系統，發生傳導阻滯［8］，CoreVavle需植入起搏器的傳導阻滯發生率高達20%～40%。病例2 術后心電圖提示：三度房室傳導阻滯，臨時起搏器心室起搏心律，護士密切心電監護，關注傳導阻滯有無好轉，正確記錄臨時起搏器起搏數據，術后第5天心電圖提示竇性心律、完全性左束支傳導阻滯、偶見三度房室傳導阻滯，患者于術后第9天植入永久性心臟起搏器。

2.3 出院指導及隨訪 出院前2例患者NYHA恢復至Ⅱ級，未出現嚴重心血管惡性事件。指導患者改善生活方式，低鹽低脂飲食，控制體重；保持大便通暢，勿用力屏氣，適量活動，避免勞累。制定出院隨訪計劃：出院后3d復查血電解質，保持血鉀4.0～4.5mmol／L；出院后1月復查24h動態心電圖；出院后1月、3月、6月隨訪血常規、心肌酶譜、肝腎功能、心臟超聲、心電圖；出院后6月心內科隨診，調整用藥。術后1月隨訪2例患者生活質量恢復良好，無嚴重心力衰竭、心肌缺血癥狀，無暈厥發生。

3 小 結

TAVI作為瓣膜介入的新技術，護理重點為術前配合完善各項心血管評估，做好心理護理；術后監測血流動力學變化，觀察心肌酶譜升高、心律失常等手術并發癥，重視患者出院指導及隨訪，促進患者康復。

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