空腸腫瘤術后并發腸梗阻多次手術1例患者的護理

曹俊華

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009）

原發性空腸腫瘤是臨床上較少見的消化道腫瘤，其發生率僅為全身各部腫瘤的0.2%，占胃腸道腫瘤的3%～6%［1］。空腸腫瘤好發于空腸近端，主要癥狀為腹痛、嘔血或便血、腸梗阻，因腫瘤體積較小，一般很少以腹部腫塊就診，確診方法為全胃腸道鋇餐，特別是小腸氣鋇雙重對比造影，內鏡檢查可取得確診性病理檢驗結果，治療以根治性切除為主。小腸癌侵襲性強，常累及腸系膜上的動脈或靜脈的主干本身或與腹主動脈或下腔靜脈固定而無法分離，故僅能做姑息性旁路手術，對放化療不敏感，術后復發再切除的可能性小，預后較差［2］。2012年7月，本院外科收治1 例空腸腫瘤術后并發腸梗阻的患者，經3次手術、對癥治療與護理，病情控制好轉出院，現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，45歲，因“反復臍周脹痛1年余，再發3d”就診于他院，診斷為“空腸腺癌伴不全性梗阻伴胰腺十二指腸橫結腸浸潤伴淋巴結轉移”，行“空腸腫瘤切除＋十二指腸部分切除＋胰腺部分切除＋右半結腸切除＋空腸造瘺＋胃造瘺術”。術后病理診斷：小腸腺癌伴壞死；空腸浸潤潰瘍型中－低分化腺癌，部分為黏液腺癌伴腸系膜淋巴結轉移；脈管內見癌栓。術后3周，胃腸造影顯示上段小腸梗阻，行剖腹探查＋腸黏連松解術，術后仍未有肛門排氣排便，以“空腸腺癌術后，炎癥性腸梗阻”收住本院外科。入院后第38天在全麻下行剖腹探查＋腸黏連松解＋小腸部分切除術，術中見小腸與腹壁嚴重黏連，最嚴重處位于左上腹壁處，小腸自行黏連成U 型盲袢，腹腔內未見復發灶或轉移性結節。術后70d，患者又出現腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，對癥治療未能緩解，于術后76d再次在全麻下行剖腹探查＋腸黏連松解＋腸排列術，術中見胃、肝、小腸、部分結腸與腹壁致密黏連，腹內無明顯腹水，小腸腹膜有可疑白色小結節，切除送病理檢查，冰凍病理檢查為腹膜慢性炎癥伴纖維組織和血管增生，腹腔內剩余小腸長度約1.5m 左右，在距離空腸營養管遠端約5cm 處可見一“W”型的黏連縮窄，銳性分離黏連，遂用腸梗阻導管經鼻插入到小腸遠端，予以腸外排列。術后經精心治療及護理，住院258d好轉出院。

2 護 理

2.1 嚴密觀察病情變化 嚴密觀察患者意識、血壓、脈搏、體溫、呼吸、氧飽和度、尿量，注意各項實驗室及輔助檢查結果，觀察腹部體征及腹脹腹痛、惡心嘔吐、腹瀉等癥狀，觀察并記錄各引流管引流液量及性狀，密切觀察切口敷料有無滲血、滲液情況。本例患者多次發生生命體征不平穩及腹瀉癥狀，及時報告醫生予對癥處理后生命體征平穩、腹瀉癥狀緩解；患者切口敷料有多次滲血及黃色滲液，及時配合醫生予以換藥。

2.2 營養支持護理

2.2.1 腸外營養護理 本例患者予頸內靜脈置管行全靜脈營養支持，在腸外營養液輸注過程中嚴格無菌操作，防止感染；密切觀察有無頸內靜脈穿刺和置管所引起的損傷、空氣栓塞、血流感染等；進行嚴密細致的臨床觀察和實驗室監測，觀察患者血常規、電解質、血糖、氧分壓、血漿蛋白、酮體及尿生化情況，每日記錄出入液體量，觀察有無腸外營養引起的代謝并發癥，患者行腸外營養193d，無明顯代謝并發癥發生。

2.2.2 腸內營養液空腸造瘺管內滴入護理 患者使用瑞能腸內營養液，嚴格掌握好“三度”，即合適的濃度、速度、溫度。

2.2.2.1 合適的濃度 量由少到多，第1天試用500ml，觀察患者有無腹脹腹痛、惡心嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，以后逐日增量500 ml，3～4d 達到1 500～2 000ml。

2.2.2.2 合適的速度 采用專用營養泵12h持續滴入，速度由慢到快，起步速度40～60ml／h，每小時增加5～20 ml，最終速度可達到100～125ml／h，最大速度不超過130ml／h。

2.2.2.3 合適的溫度 用輸液增溫器夾在輸注管道上，進行持續加溫，通過調節增溫器離輸入口的距離來調節溫度，溫度一般為35～37℃，并且不斷更換位置，以避免局部溫度過高。

2.2.2.4 輸注腸內營養液護理 患者取30～40°臥位，管飼前后及持續喂養過程中用20～40ml溫開水沖洗管道以預防營養管堵塞，輸注管道24h更換。營養液保存在冰箱冷藏室，24h有效，開啟后的營養液室溫下存放不超過6h。輸注腸內營養液時，監測血糖及電解質，定期監測血紅蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白，每日測體重、上臂脂肪度等，準確記錄24h出入量，密切觀察患者有無腹瀉、腹脹、腸蠕動亢進、惡心、嘔吐、胃潴留及便秘等胃腸道并發癥。本例患者行腸內營養支持23d，出現腹瀉3次，均予對癥處理后緩解。

2.3 管道護理 患者病情復雜，身上置有多種管道，如腹腔引流管、空腸造瘺管、CVC 導管、PICC導管、留置導尿管等，特別是經鼻插入型腸梗阻導管護理尤其重要，是患者術后生理恢復關鍵之一。腸梗阻導管采用間斷負壓吸引，壓力為－10～－25cmH2O，通過調整負壓的強度以控制減壓速度，避免負壓過大引起腸穿孔和腸壞死，并根據引流情況調整輸液量和速度，以免由于減壓過快引起水、電解質紊亂；保持導管通暢，禁止勉強彎折或拉伸，禁止用鉗子用力夾持，以防損壞，防止導管內腔由于腸管內容物或造影劑形成堵塞，可用溫鹽水30～50ml沖洗管腔；注意觀察前球囊的充盈狀態，每周更換前球囊內的滅菌蒸餾水，更換時將前球囊內的滅菌蒸餾水全部抽出，按抽出量注入新的滅菌蒸餾水。本例患者留置經鼻插入型腸梗阻導管期間，發生2次內腔堵塞，均予溫鹽水洗凈內腔后通暢。

2.4 心理支持 原發性小腸惡性腫瘤的預后較差，文獻報道5年生存率為21%～42%［3］。本例患者對疾病過程較了解，疾病的預后加上多次病痛的折磨使患者幾乎喪失信心，幾度意志消沉拒絕治療，責任護士處處為患者著想，以患者的立場思考問題，理解患者的心理反應，耐心傾聽患者的述說，給予合適、積極的回應，有時用輕柔的動作拍拍患者的手或肩膀，與患者交流感興趣的話題，穿插宣教疾病保健知識，應用臨床成功案例鼓勵患者；建議患者看幽默的電影電視，聆聽輕松柔和的音樂；鼓勵家屬多陪伴患者，使其感受天倫之樂，享受到家庭的溫暖，從而堅定戰勝疾病的信心。

2.5 短腸綜合征護理 短腸綜合征是腸衰竭的主要原因之一，是由于腸系膜血管梗死、腸扭轉、創傷、惡性腫瘤、廣泛性或局限性腸炎而切除了大量的小腸，造成小腸短路，致使腸吸收面積減少而出現嚴重腹瀉、吸收不良、失水、電解質與代謝障礙及進行性的營養不良［4］。早期癥狀是不同程度的水樣腹瀉，導致脫水、血容量下降、電解質紊亂及酸堿平衡失調，數天后腹瀉次數逐漸減少，生命體征穩定，胃腸動力開始恢復，但消化吸收功能極差［5］。本例患者剩余小腸長度約1.5 m 左右，促胰液素、促膽囊收縮素及腸抑胃素的分泌均減少，而幽門部胃泌素細胞有增生現象，有胃酸分泌亢進，有時腹瀉加重，遵醫囑給予腸外營養及瑞能腸內營養液支持治療，做好消化道癥狀護理，患者腹瀉癥狀明顯，給予相應的藥物治療如蒙脫石散，同時予氧化鋅軟膏保護肛門周圍皮膚，患者未出現營養不良癥狀，術后體重維持在55～57kg，無肌萎縮、貧血和低清蛋白血癥等。

3 小 結

原發性空腸腫瘤臨床上發生率低，預后較差，手術切除后并發癥多。護理上嚴密觀察病情變化，做好腸外營養、腸內營養的護理，加強各導管特別是腸梗阻導管的護理，給予心理支持及疾病健康宣教，消除患者的恐懼感，增加患者的安全感與家庭的歸屬感，積極配合治療，提高患者生活質量。

［1］Blanchard DK，Budde JM，Hatch GF，et al.Tumors of the small intestine［J］.Word J Surg，2000，24（4）：421.

［2］趙華，皮執民.胃腸外科學［M］.北京：軍事醫學科學出版社，2011：370.

［3］Hatzaras I，Palesty JA，Abie F，et a1.Small bowel tumors：epidemiologic and clinical characteristics of 1260cases from the Connecticut tumor registry［J］.Arch Surg，2007，142（3）：229.

［4］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2008：1521－1522.

［5］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.8 版.北京：人民衛生出版社，2013：461－462.