成人still病1例的護理

張小娟，潘瑞麗，趙艷偉

（中國醫學科學院北京協和醫院，北京 100730）

成人still病（adult onset still disease，AOSD）是病因未明的以高熱、一過性多型性皮疹、關節炎或關節痛為主要臨床表現，伴有周圍血粒細胞增高、肝脾及淋巴結腫大等系統受累的一種臨床綜合征。因其臨床癥狀酷似敗血癥或感染引起的變態反應，故稱之為“變應性亞敗血癥”［1］。其發病機制不清［2］，臨床表現復雜，早期缺乏特異性，易造成誤診。2012年9月，本院內科收治1 例誤診為風濕熱的患者，經多科會診，確診為AOSD。經1月余的治療和護理，患者病情平穩出院。現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，17歲，因“發熱、皮疹、關節痛伴有全身淺表淋巴結腫大6個月，胸悶、胸痛、夜間不能平臥1個月”入院。入院后患者每日均有發熱，體溫波動在38.5～39.5℃之間，伴隨有膝關節及顳頜關節疼痛，全身肌肉酸痛，偶伴有咽痛、頭痛，疼痛程度隨發熱高峰波動，予降溫后，疼痛癥狀可緩解。胸部CT 顯示雙側胸腔積液，左側為主，左肺下葉局部不張；雙側胸水B超顯示左右側各3cm；予左側胸腔引流，胸水為棕色混濁液體，提示為滲出液；雙腋窩多發淋巴結腫大，最大者長徑2.4cm，淋巴結活檢顯示反應性增生、皮髓質分界清。患者上腹部、后背散在皮疹，直徑2mm，色紅壓之不褪色，不伴疼痛、瘙癢，1周后出現發熱時伴全身皮膚瘙癢，搔抓后可見風團樣皮疹，遵醫囑予爐甘石洗劑涂擦皮疹處，口服抗過敏藥以減輕癥狀。經潑尼松＋甲氨蝶呤＋來氟米特對癥治療，1月后患者體溫降至正常，病情穩定出院。

2 護 理

2.1 心理護理 本例患者年紀較輕，因發熱、皮疹、關節痛等癥狀持續一年余，診斷不明，反復進行抽血檢驗及各項復雜的檢查，患者不能理解，出現了急躁、焦慮的情緒；應用激素后外形上的改變使其一直處于自卑狀態，患者又正處于青春叛逆期，住院期間有兩次趁家屬和醫務人員不注意私自離院，甚至有過一次輕生的念頭；反復的探索性治療，療效又不顯著，患者出現了悲觀的情緒；所有疾病和治療帶給患者身體及心靈上的刺激，使患者消極應對或拒絕，護患溝通困難。護士積極尋找與患者可共同溝通的話題為切入點，了解其內心需要，并盡量滿足；在每次抽血前1d及時告知患者抽血的項目，耐心講解其重要性，并及時將好轉的檢驗結果反饋給患者，使患者對治療的進程有方向感和把握感，增強信心，積極配合診治；推薦患者閱讀一些輕松詼諧的報刊雜志，并鼓勵與周圍病友分享，活躍氣氛。經過充分的交流，本例患者一改入院時的自我封閉，愿意與人溝通，并主動配合治療。

2.2 癥狀護理

2.2.1 疼痛 評估疼痛的部位、性質、程度、持續時間；遵醫囑給予對癥止痛治療，不隨意增減劑量及頻率，觀察用藥后效果，做好記錄；建議患者多聽一些輕松舒緩的音樂，分散對疼痛的注意力；患者因疼痛造成活動受限，定時為患者熱敷及按摩關節處，并在疼痛發作時使關節處于功能位，緩解后指導患者適當活動；伴發咽痛、頭痛時遵醫囑每隔6h口服泰諾林650mg。本例患者診斷明確體溫下降后，疼痛消失。

2.2.2 發熱 本例患者體溫波動在38.5～39.5℃，每日熱峰1～2次，分別為下午4點、凌晨2點，診斷未明確前，治療上主要以對癥退熱及物理降溫為主。高熱時囑患者臥床休息，以減少額外的能量消耗，及時補充水分及營養；物理降溫后，及時更換潮濕的衣服，避免受涼；患者年輕好動，癥狀緩解時喜好活動，出汗較多，每次均需詳細記錄出入量，防止因不顯性失水導致虛脫等；向患者介紹體溫變化過程與診斷過程之間的關系，鼓勵患者積極配合治療，以期盡早明確診斷，對癥治療，早日康復。

2.2.3 皮疹 為患者修剪指甲，避免搔抓皮膚造成繼發感染；勤換衣物，清潔皮膚，清理床單位，防止脫落皮屑、殘渣、汗液等反復刺激皮膚而加重瘙癢；囑患者勿用過熱的水、肥皂、乙醇等刺激性強的物質接觸皮膚，以免加重皮膚損傷；以爐甘石洗劑涂擦皮疹處，3次／d，瘙癢明顯時即涂。本例患者經過1月的精心護理，皮疹消退，瘙癢癥狀好轉。

2.2.4 胸悶胸痛 本例患者發病近1月出現胸悶、氣促、咳嗽、咳白色黏痰，自覺左側胸痛明顯，為針刺樣疼痛，深呼吸時癥狀加重，夜間平臥感憋氣，為患者抬高床頭，左側臥位以利于胸水引流；予吸氧4L／min，并指導患者采用腹式呼吸，以擴張胸腔利于氣體交換；胸痛明顯不能耐受時，遵醫囑予止痛藥。

2.3 胸腔引流管的護理 嚴密觀察引流物的顏色、性狀，準確記錄引流量；保持引流管通暢，各連接處密封不漏氣；鼓勵患者深呼吸、咳嗽，以清除支氣管分泌物，促進肺擴張并促使胸腔內液體引出；指導患者變換體位時，保持引流袋低于胸腔，以防止液體逆流；避免將管道固定在床上，以防患者翻身或活動時被牽拉而脫出；引流管與引流袋之間為三通連接，以便發現堵塞時進行等滲鹽水沖管；更換引流袋及沖管時嚴格無菌操作，操作前洗手，每日清潔、消毒胸壁引流管口周圍皮膚，并覆蓋無菌敷料，保持局部干燥。本例患者在胸腔引流過程中每次引流量達到500ml時，患者便出現呼吸急促、喘憋明顯伴胸痛，為控制流量，加用夾子定時放液，一次放液不可超過500ml，有不適癥狀立即夾閉管路，隨著病情好轉，患者胸腔引流液由棕色混濁液體轉變為淡黃清亮液體，引流量從每日800ml逐漸減少至90ml，引流25d后予以拔管，創口修復良好。

2.4 藥物治療的護理 用藥前向患者介紹藥物的作用、副作用，以取得患者配合，用藥后注意觀察用藥效果并作好記錄；監測患者血糖變化，血糖升高時及時報告醫生，遵醫囑予對癥處理；囑患者服藥后多飲水，注意觀察尿液的變化；患者服用免疫抑制劑，注意預防感染及醫院感染，加強病室通風，限制探視人員，避免患者與感染者接觸，患者注意個人衛生，協助其保持皮膚、床單位的清潔，護理治療操作嚴格無菌原則。本例患者明確診斷后選用潑尼松＋甲氨蝶呤＋來氟米特治療方案，治療期間因擔憂激素的副作用［3］未堅持服藥，導致病情反復，經耐心講解應用激素的目的和可能發生的副作用，告知藥物副作用不一定全部發生，而且副作用會隨著正確規律的減藥停藥而減輕消失，并強調不遵照醫囑服藥或存在僥幸心理少服、漏服藥，會造成疾病的遷延不愈甚至癥狀加重，使患者改變錯誤認知，遵醫服藥依從性提高，積極配合治療，未再發生不服藥現象；患者在應用激素藥物過程中，出現了皮膚痤瘡、顏面浮腫等副反應，耐心向患者解釋，緩解患者的抵觸心理，患者遵醫治療后，癥狀緩解。

2.5 出院指導 AOSD 是變態反應性疾病，病程遷延，急性發作與緩解交替出現［4］。患者應用激素和免疫抑制劑治療后，病情明顯改善，囑患者出院后繼續堅持按醫囑規律服藥，以緩解癥狀和減輕對其他臟器的損害；如果出現肌肉關節疼痛、皮疹、發熱等癥狀，應及時門診就診；注意保暖，避免受涼、感染，避免與呼吸道感染者接觸，以防交叉感染。

3 小 結

AOSD 病因及發病機理不明，且容易誤診。做好心理護理，幫助患者樹立信心，積極配合診斷和治療；重視癥狀護理，控制體溫、緩解疼痛，及時緩解患者的不適癥狀；做好胸腔引流管護理，加強藥物治療相關知識宣教和用藥安全，提高疾病治療效果，促進患者早日康復。

［1］陳平.成人Still病56例臨床分析及文獻復習［D］.杭州：浙江大學，2010.

［2］Cush JJ，Medsger TAJr，Christy WC，et al.Adult onset Still’s disease，clinical course and outcome［J］.Arth Rheum，1987，30（2）：186－194.

［3］肖蘭香，秦葦.30例成人Still病患者的護理［J］.中華護理雜志，2006，41（6）：510－512.

［4］葉麗華，高利平.成人斯蒂爾病出院前護理指導［J］.護理研究，2007，21（5）：415.