紫杉醇聯(lián)合順鉑腹腔灌注治療晚期卵巢癌13例的護理

萬賢琴，郭海珍，夏 娟

(杭州市腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310002)

卵巢癌是較常見的女性癌癥之一，卵巢癌術(shù)后患者通常予以紫杉醇和順鉑聯(lián)合靜脈化療，但不良反應(yīng)多、肝腎毒性大、對周圍血管損傷大、局部療效差。根據(jù)2012 NCCN(美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò))指南[1]， 2012年2月至2013年1月，本院腫瘤放療科對13例卵巢癌手術(shù)治療患者術(shù)后應(yīng)用紫杉醇靜脈化療聯(lián)合順鉑、紫杉醇腹腔灌注化療[2]，患者均完成了6療程治療，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例，年齡26～68歲，平均年齡52歲；均經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實，屬初治晚期患者，ⅢA 8例，ⅢC 5 例； ECOG評分[3]0～2分。

1.2 聯(lián)合治療方法 兩藥聯(lián)合給藥28 d為1療程,第1天行24 h化療泵持續(xù)靜脈注射紫杉醇1次，第2天行順鉑腹腔灌注化療1次，第8天行紫杉醇腹腔灌注化療1次。連續(xù)應(yīng)用6個療程。

1.2.1 24 h化療泵持續(xù)靜脈注射紫杉醇 靜脈注射紫杉醇前3 d口服地塞米松片8 mg 、2次/d，連續(xù)3 d；注射前30 min，異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射，地塞米松針10 mg靜脈注射，西咪替丁0.3 g+等滲鹽水100 ml 靜脈滴注。按135 mg/m2計算紫杉醇用量，加入5%葡萄糖液 120 ml中，注入便攜式化療泵中排盡空氣，標明患者的姓名、床號、藥物名稱、劑量、配置時間、流速要求，將化療泵延長管的遠端與PICC管直接連接并旋緊螺口，設(shè)定流速，24 h勻速泵入。

1.2.2 順鉑腹腔灌注化療 腹腔置入16 G單腔中心靜脈導(dǎo)管， 將順鉑按75～100 mg/m2的劑量溶于等滲鹽水500 ml中，灌注前等滲鹽水20 ml+地塞米松針10 mg+利多卡因0.1 g腹腔注射，順鉑灌注前后各用等滲鹽水500ml腹腔沖洗灌注。完成后予速尿20 mg靜脈注射。

1.2.3 紫杉醇腹腔灌注化療 按60 mg/m2計算紫杉醇的劑量，溶于5%葡萄糖液500 ml中，灌注前等滲鹽水20 ml+地塞米松針10 mg+利多卡因0.1 g腹腔注射，紫杉醇灌注前后各用等滲鹽水500 ml腹腔沖洗灌注。

1.3 結(jié)果 13例患者均完成6療程的化療，完全緩解(CR)4例，部分緩解(PR)7例，病灶進展(PD)2 例，有效率(CR+PR)84.6%；不良反應(yīng)：腹痛2例，胃腸道反應(yīng)10例，骨髓抑制3例，皮下硬結(jié)1例，水鈉潴留3例。

2 護 理

2．1 心理護理 運用腹腔灌注紫杉醇治療卵巢癌是一項新技術(shù)，國內(nèi)開展的并不多,患者對該項技術(shù)因缺乏了解，表現(xiàn)為焦慮、擔心、疑慮，個別患者還產(chǎn)生不同程度的憂郁、煩躁等。護士評估患者的心理狀態(tài)，向患者介紹化療的目的、意義，以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相應(yīng)的應(yīng)對措施，采用共性化和個性化相結(jié)合的心理護理，幫助患者完成整個療程的治療。

2.2 靜脈化療的護理

2.2.1 紫杉醇靜脈化療的護理 紫杉醇在輸注過程中最常見的不良反應(yīng)主要是變態(tài)反應(yīng)和心臟毒性，大多發(fā)生在用藥后的半小時內(nèi)。用藥前詢問患者有無過敏史，查看白細胞及血小板計數(shù)，如果白細胞<4×109/L、血小板<80×109/L時慎用；按醫(yī)囑使用地塞米松、異丙嗪、西咪替丁等預(yù)防并發(fā)癥；備好氧氣、急救藥品和用物；在輸注的過程中對患者進行心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測心率、血壓、脈搏氧飽和度的動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生進行處理。紫杉醇系強發(fā)泡劑，有強烈的腐蝕作用，藥物滲漏至皮下組織或外周皮膚可以引起皮膚潰爛甚至壞死，為了保證用藥安全，13例患者均在B超引導(dǎo)下行PICC置管術(shù)，經(jīng)攝片確定為最佳位置后妥善固定，輸注藥液時卸下PICC肝素帽直接將化療泵的接頭連接導(dǎo)管并旋緊，防止藥液滲漏。

2.2.2 便攜式化療泵的護理 便攜式化療泵是一種輕便的一次性輸液裝置，采用彈性藥囊以彈性壓力推動液體輸入[4]。按醫(yī)囑將紫杉醇加入5%葡萄糖液注入便攜式化療泵中,流速5 ml/h；加藥時嚴禁注入空氣以免藥囊內(nèi)壓力過高影響輸液流速；輸注藥物時化療泵流速器緊貼皮膚，保持泵體和穿刺處在同一水平，保證流速正常[5]；在輸液過程中護士每2 h 巡視1次，觀察流速、泵體的剩余量，及時排除各類不良因素，并認真做好交接班。本組1例患者因為夜間翻身時由于導(dǎo)管扭曲造成輸液延長2 h，12例患者按要求24 h完成輸注。

2.3 腹腔灌注的護理

2.3.1 灌注前護理 詳細告知患者穿刺時不可隨意活動，勿咳嗽以防刺傷其他臟器；有腹水的患者常規(guī)測量腹圍并記錄，準備好氧氣、急救藥品和物品；囑患者清潔局部皮膚；囑患者排尿。

2.3.2 灌注中護理 安置患者仰臥位，協(xié)助醫(yī)生進行常規(guī)消毒鋪巾，腹壁較薄者可提起皮膚，于髂前上棘與臍連線中外三分之一處行腹腔穿刺置管術(shù)，置管長度14～16 cm，有腹水者置管后排空腹水，一次排出腹水量<3 000 ml。確認導(dǎo)管在腹腔內(nèi)后連接輸液器，保證輸液瓶、輸液器和中心靜脈導(dǎo)管之間連接緊密，防止藥液滲漏；為了減少藥液溫度對腹腔的刺激，配藥前將等滲鹽水500 ml玻璃瓶放入溫水中加溫至40～42℃再加化療藥；腹腔灌注化療藥前后均輸入等滲鹽水500 ml沖洗灌注；灌注紫杉醇前等滲鹽水20 ml+地塞米松針10 mg+利多卡因0.1 g腹腔注射以減輕疼痛；灌注時要求用專用導(dǎo)管，灌注時間>60 min；密切觀察患者穿刺部位有無異常、藥物有無滲漏、患者生命體征的變化。本組1例患者灌注中出現(xiàn)腹痛，在減慢滴速，按揉腹部后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.3.3 灌注后護理 灌注完畢后，分離輸液導(dǎo)管用乙醇棉片擦拭后連接肝素帽并固定導(dǎo)管，協(xié)助患者取穿刺部位對側(cè)臥位20 min，以防腹腔內(nèi)壓力增大使藥液滲漏至皮下組織引起局部組織壞死；按平臥位→左側(cè)臥位→俯臥位→右側(cè)臥位順序更換體位，使腹腔內(nèi)所有臟器和腹腔表面能與化療藥充分接觸，以增強治療療效，變換體位時囑患者用手固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管受壓和脫出；放腹水前后均用等滲鹽水沖管，以防導(dǎo)管堵塞；導(dǎo)管處每周更換敷貼和肝素帽，如敷料潮濕及時更換。本組2例發(fā)生滲漏，更換敷貼并予以腹帶加壓包扎后滲液消失。

2.4 不良反應(yīng)的觀察及護理

2.4.1 腹痛 腹痛是紫杉醇腹腔灌注的不良反應(yīng)之一，由于藥液的刺激造成腹膜局部炎癥。囑腹痛患者臥床休息，保持舒適體位，聽音樂、聊天等轉(zhuǎn)移注意力，3 d后隨著藥物的吸收患者癥狀基本消失；對腹痛嚴重者，按醫(yī)囑睡前給予強痛定針100 mg肌內(nèi)注射。本組2例腹痛患者經(jīng)上述護理及連用2 d強痛定后癥狀消失。

2.4.2 胃腸道反應(yīng) 胃腸道癥狀主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲不振，是順鉑藥物反應(yīng)引起。囑患者食用清淡且易消化的飲食，避免油膩、辛辣、產(chǎn)氣食物；保持口腔衛(wèi)生，增加飲水量>3 000 ml/d；對胃腸道反應(yīng)重的患者，遵醫(yī)囑予鹽酸托烷司瓊注射液6 mg靜脈注射，連續(xù)3 d。本組10例胃腸道反應(yīng)患者經(jīng)上述治療及護理后癥狀消失。

2.4.3 骨髓抑制 化療后定期復(fù)查血常規(guī)，當白細胞<4×109/L、血小板<80×109/L時，及時報告醫(yī)生處理。每日進行空氣消毒，囑患者臥床休息，不到公共場所并限制探望人員，預(yù)防交叉感染；白細胞<2.0×109/L時采取保護性隔離。本組3例患者白細胞<2.0×109/L，按醫(yī)囑予以重組人粒細胞刺激因子注射液150 μg皮下注射，連續(xù)治療3 d后白細胞恢復(fù)至正常參考值范圍。

2.4.4 局部反應(yīng) 紫杉醇藥物具有很強的直接毒性和刺激性,藥物對腹膜、皮膚和皮下組織可造成炎性反應(yīng)。因此，灌注前使用等滲鹽水20 ml+地塞米松針10 mg+利多卡因0.1 g腹腔注射，以減輕化學(xué)性腹膜炎的發(fā)生。灌注后密切觀察腹部情況。 本組1例出現(xiàn)下腹部皮下硬結(jié),予康樂寶靜脈炎貼外貼,連續(xù)治療15 d后癥狀消失。

2.4.5 水鈉潴留 水鈉潴留是順鉑、紫杉醇腹腔灌注后特有的不良反應(yīng)，是由于毛細血管通透性增強而發(fā)生的體液潴留綜合征，表現(xiàn)為周圍性水腫和體重增加，嚴重者可導(dǎo)致全身性的水腫和心包積液[6]。灌注前按醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用地塞米松以減少水鈉潴留的發(fā)生，出現(xiàn)類似情況時囑患者放松心情切勿緊張，休息時將雙腳抬高以促進體液的回流，適當?shù)牡望}飲食，保持皮膚的清潔。本組3例出現(xiàn)水鈉潴留，按醫(yī)囑予速尿20 mg靜脈注射、1次/d，5 d后水腫消退。

3 小 結(jié)

紫杉醇聯(lián)合順鉑腹腔灌注是目前較為理想的卵巢癌治療手段，治療前做好心理護理，在腹腔灌注時正確掌握灌注液的溫度和速度，防止藥物外滲，灌注后指導(dǎo)患者變換體位并觀察藥物的不良反應(yīng)，及時處理，加強基礎(chǔ)護理，確保患者治療的順利完成。

參考文獻：

[1] 布里斯托.癌癥早期診斷與治療之卵巢癌[M].吳玉梅，譯.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:11.

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[6] Skeel,Roland T.Handbook of cancer chemotherapy[M].7th ed： Skeel Roland,2007:140.