股前外側皮瓣修復晚期下咽癌術后組織缺損的護理

黃美麗，朱銘霞，張 瑛，周 婷，徐曉曉

(浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016)

下咽癌大多數(shù)分化較差，極易發(fā)生頸部淋巴結轉移，且早期癥狀不明顯，一旦發(fā)現(xiàn)往往已是晚期。晚期下咽癌除了深部浸潤外，還侵犯口咽、食管及喉等部位，是頭頸腫瘤治療方案中比較復雜的惡性腫瘤，綜合治療是最常見的方案，選擇良好的時機進行手術也許是提高生存的一種治療模式[1]。下咽癌手術的原則是在廣泛切除原發(fā)腫瘤的同時，重建較為寬暢的下咽腔，以保證術后吞咽功能的恢復[2]，報道較多的是采用游離空腸、胸大肌肌皮瓣及前臂游離皮瓣修復下咽癌術后缺損。以旋股外側降支血管為蒂的股前外側皮瓣，具有血管蒂長、徑粗、部位隱蔽、有感覺神經(jīng)和皮瓣切取后對供區(qū)功能影響小等優(yōu)點，被稱為“萬能皮瓣”[3]。2012年3月至11月，本院耳鼻咽喉-頭頸外科對4例晚期下咽癌術后所產(chǎn)生的組織缺損采用股前外側皮瓣進行一期修復，取得較好效果，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 4例患者均為男性，年齡 48～63歲，平均57歲，病理診斷為下咽鱗狀細胞癌，TNM分期：2例T4N2M0，1例T4N1M0，1例T3N0M0，臨床分期均為晚期，其中2例患有2型糖尿病。

1.2 治療方法 在全麻下行全喉切除術、全下咽或部分下咽切除術、雙側頸淋巴清掃術、股前外側皮瓣切取術、股前外側皮瓣下咽修復術、氣管造瘺術，其中1例同時行部分頸段食管切除術。手術醫(yī)生分2組同時進行，1組醫(yī)生進行腫瘤及周圍組織切除、雙側頸淋巴清掃術，另1組醫(yī)生切取制備股前外側皮瓣。手術醫(yī)生先在殘留的咽腔或食管內放置口水分離管并用細橡膠管固定于一側鼻腔,從另一鼻腔插入鼻胃管，經(jīng)口水分離管進入胃內，并用縫線固定胃管于鼻中隔。將股前外側皮瓣下端與殘留的咽腔或食管斷端吻合，上端與舌根及口咽黏膜吻合。顯微鏡下將股前外側皮瓣的血管蒂分別與頸部分離好的動脈及靜脈進行吻合，多普勒探查血流通暢，在頸部(皮膚)用縫線作標識，作為術后吻合血管血流監(jiān)測點。2例術中制作直徑約3 cm的外部監(jiān)測皮瓣與頸部切口吻合以便觀察皮瓣血供[4]。術后入ICU行呼吸機支持，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抗感染，輸液，阿司匹林片抗血小板聚集，依諾肝素鈉針抗凝，控制血壓及血糖，營養(yǎng)支持等治療。術后第1天拔除氣管插管，生命體征平穩(wěn)后轉耳鼻咽喉科病房繼續(xù)上述治療。

1.3 結果 4例轉移的股前外側皮瓣全部存活，未發(fā)生血管危象，頸部外形修復滿意，吞咽恢復良好，1例術后出現(xiàn)咽瘺，經(jīng)保守治療，瘺口愈合。4例出院時均能經(jīng)口進食半流質或軟食，帶喉套管回家。3例大腿供區(qū)一期愈合，1例左大腿供區(qū)感染，經(jīng)對癥處理，創(chuàng)面愈合。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 供區(qū)的保護 由主刀醫(yī)生用不褪色記號筆標記供區(qū)，供區(qū)禁止注射、采血，避免抓撓破損，防止創(chuàng)傷。術前晚患者沐浴，清潔全身皮膚。為防止損傷，術前供區(qū)不予剔除體毛。術前1 d指導患者用電動剃須刀仔細剃除胡須。

2.1.2 心理準備 本組4例均為腫瘤晚期患者，術后將喪失發(fā)音功能，暫時不能進食，會出現(xiàn)疼痛及難以預料的并發(fā)癥，難免緊張。術前主動與患者、家屬溝通，了解患者對自身疾病及治療方案的了解和認可情況，針對性地進行講解，讓患者了解手術的過程、術后的變化，同時指導患者術后可采取的交流方式及提前準備術后需用的交流工具，介紹ICU的環(huán)境及探視制度。4例患者及家屬能正確面對疾病，并以積極的心態(tài)接受手術。

2.2 術后護理

2.2.1 體位及活動 術后當天予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，防止患者躁動，保持患者頭部偏向吻合血管對側或居中位；待患者清醒后，床頭抬高30～45°，禁止使用枕頭，指導患者繼續(xù)保持頭部偏向吻合血管對側或居中位至少5 d，以防止吻合血管扭曲、受壓或過度牽拉；使用氣墊床，每2 h評估患者皮膚并改變體位，防止尾骶部、枕部及耳廓等發(fā)生壓瘡。制定活動計劃，鼓勵并協(xié)助患者早期下床活動。術后第2天起由2位護士及家屬一起協(xié)助患者坐在床邊或床旁椅上2次/d，每次≥15 min，患者坐起前先評估其病情及疼痛情況，妥善放置氣切面罩、胃管及JP引流管(Jackson-Partt drain)，2位護士分別從床兩側用手托住患者項背部及肩部，協(xié)助患者坐起并移至床邊，將雙腳放在椅子上，或協(xié)助患者坐到床旁椅子上，在活動過程中患者仍需保持頭偏向吻合血管對側或居中位；術后第3天起先協(xié)助患者坐起，再扶持患者在病室內走動，也可使用助步器，減少供區(qū)下肢用力，協(xié)助患者走動至少2次/d，每次≥15 min?；颊吲P床時，給患者作小腿按摩，鼓勵患者多做雙足背曲運動，促進下肢靜脈回流，并指導家屬協(xié)助。本組4例患者均未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。

2.2.2 游離皮瓣的護理

2.2.2.1 血管危象的觀察 觀察皮瓣的顏色、溫度、彈性、腫脹程度、毛細血管充盈反應及局部滲血情況。動脈危象表現(xiàn)為皮瓣蒼白、斑駁，毛細血管充盈反應緩慢，溫度降低，腫脹減輕。靜脈危象時皮瓣呈青紫色或暗紅色，毛細血管充盈反應比正?？?，溫度降低，腫脹加重[5]。了解針刺試驗情況，針刺后3 s無血液流出，或流出暗紅色血液且流速慢，說明動脈供血障礙，針刺后流出暗紅色血液且血流較快，說明靜脈回流障礙。本組2例頸部可以觀察到直徑約3 cm的外部監(jiān)測皮瓣，均未出現(xiàn)動靜脈危象的表現(xiàn)。

2.2.2.2 游離皮瓣吻合血管血流監(jiān)測 使用便攜式高靈敏度多普勒探頭緊貼頸部皮膚縫線標識處探測吻合血管血流信號，是了解轉移皮瓣血供，及早發(fā)現(xiàn)血管危象的重要手段，對于未作外部監(jiān)測皮瓣的患者來說，更是成了早期發(fā)現(xiàn)血管危象的唯一手段。根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測頻度為術后第1個24 h每1 h監(jiān)測1次，術后第2個24 h每2 h監(jiān)測1次，第3個24 h每3 h監(jiān)測1次，以后每4 h監(jiān)測1次至術后2周，患者體位改變或血流信號減弱，則增加監(jiān)測頻度[6]。本組4例患者均未監(jiān)測到異常血流信號。

2.2.3 呼吸道管理 本組4例患者術中均行氣管造瘺術，為防止喉套管系帶對頸部造成的環(huán)形壓迫，影響吻合血管血流，術中醫(yī)生用縫線將一次性喉套管固定在頸部皮膚上，在喉套管底板下墊入無粘膠泡沫敷料，既可防止喉套管底板對局部皮膚的壓迫，又能保護切口，避免切口潮濕[7]。拆除縫線改用金屬喉套管后，用寬膠帶固定喉套管系帶在兩側肩后部，術后2周內禁止喉套管系帶環(huán)形系于頸部。氣切面罩持續(xù)霧化吸氧6 L/min，在氣切面罩下墊干凈小毛巾，可避免氣切面罩移位，保持局部皮膚干燥。定時予肺部叩打，鼓勵患者作有效咳嗽咳痰，咳痰困難時，及時吸痰，予脈搏氧飽和度監(jiān)測。本組1例術后第2天，氣切面罩持續(xù)霧化吸氧10 L/min，脈搏氧飽和度為92%～93%,血氣分析提示氧分壓為8 kPa(60 mmHg)，測血紅蛋白為67 g/L,予加大吸入氧濃度，輸注紅細胞后，脈搏氧飽和度升至95%以上；4例均未發(fā)生肺部感染及喉套管底板下皮膚壓瘡等并發(fā)癥。

2.2.4 口腔護理 患者咽部完整性受損，舌腫脹外露，存在吞咽困難及感染的風險。術后高質量的口腔護理對創(chuàng)面愈合、轉移皮瓣的成活非常重要[8]。術后第1周，每天4次檢查口腔黏膜，注意有無黏膜破損、舌腫脹程度、口腔異味等?？谇蛔o理采用吸引綿刷接負壓吸引裝置，沾取1.5%過氧化氫溶液，先清潔牙齒的外面、內面及咬合面，再清潔兩側頰部、上腭及舌面，患者能耐受的情況下，可反復進行，直至口腔全面清潔。清潔口腔過程中可按壓住吸引綿刷的側孔，利用負壓作用吸引出口腔分泌物及殘余在口腔內的過氧化氫溶液。將揚克吸管(yankuer tube)接負壓吸引器，調節(jié)負壓至50 mmHg,指導患者隨時用揚克吸管頭端放在口腔前庭兩側，吸除口腔分泌物，避免頻繁吐口水導致的不適，也可防止誤吸[6]。本組2例患者舌腫脹外露明顯，用濕紗布加以保護；4例均未發(fā)生口腔感染及誤吸。

2.2.5 引流管護理 術后頸部留置4～6根JP引流管，下肢供區(qū)留置1～2根JP引流管，術后第1個24 h，每1～2 h清空負壓球并記錄引流量，術后第2個24 h起，每4 h清空負壓球并記錄引流量，引流量持續(xù)增多或突然減少，及時報告醫(yī)生，檢查有無局部出血或引流管堵塞現(xiàn)象[6]。保持JP引流管的負壓球處于負狀壓態(tài)，必要時接墻式負壓吸引器，調整負壓約50 mmHg；每4 h擠壓JP引流管1次，擠壓時一手固定引流管根部，一手用乙醇棉片包裹引流管，從近心端向遠心端將引流管擠癟2～3次，確保引流通暢。用抗生素軟膏涂抹引流管周圍皮膚，4次/d，以防局部感染。本組4例JP引流管留置5～10 d后拔除，未發(fā)生堵管及非計劃性拔管。

2.2.6 切口及供區(qū)護理 為便于觀察，頸部手術切口均暴露。每天用無菌等滲鹽水棉簽清潔切口，按醫(yī)囑涂抹抗生素軟膏4次/d；供區(qū)敷料包扎妥當，用枕頭抬高下肢，觀察供區(qū)敷料有無滲血、滲液，周圍有無腫脹、青紫、脹痛、水泡、破損，JP引流管是否通暢，觀察足背動脈搏動及肢端皮膚顏色、溫度、毛細血管充盈度，了解肢端血供是否已代償及有無存在回流障礙。主管醫(yī)生根據(jù)供區(qū)切口滲血滲液情況，決定局部換藥的頻率。本組1例患者左大腿腫脹明顯，周圍皮膚有青紫，解開敷料發(fā)現(xiàn)局部感染，伴組織壞死，經(jīng)抗感染、清創(chuàng)換藥、負壓封閉引流等處理，感染逐漸控制，切口愈合。

2.2.7 管飼及飲食護理 本組1例患者術前1 d行胃造瘺、3例患者術中留置胃管，手術醫(yī)生將胃管用縫線固定于鼻中隔，術后再用膠帶固定在留置胃管同側臉部，以減輕胃管牽拉對患者造成的不適。術后第1天開始，根據(jù)醫(yī)囑予營養(yǎng)液管飼，其中2例糖尿病患者，于空腹及每次管飼后2 h監(jiān)測血糖，血糖控制在4～10 mmol/L。拔除胃管前，予試進半流質，試進食期間，加強觀察及宣教，防止患者發(fā)生窒息及吸入性肺炎。3例胃管留置14 d后，拆除縫線將胃管與口水分離管一起拔除?；颊咦孕羞M食后，做好飲食宣教，先從流質、半流質開始，逐漸過渡到軟食及普通飲食，關注患者有無進食過少、吞咽困難及進食嗆咳等情況。1例患者自行進食后，頸部切口出現(xiàn)紅腫、滲液，體溫上升至38.8℃，考慮為咽瘺，予局部切開排膿、放置JP引流管、加強抗感染治療、禁食、重新留置胃管等處理，瘺口愈合。胃造瘺患者，手術后3月，完成術后放射治療，能自行進食軟食，予拔除胃造瘺管。

3 小 結

晚期下咽癌術后組織缺損行股前外側皮瓣一期修復，手術復雜，創(chuàng)傷大，術前做好充分的溝通、準備以及供區(qū)保護，術后做好體位及活動護理，嚴密觀察病情變化、監(jiān)測游離皮瓣血供及吻合血管血流，加強呼吸道、口腔、引流管及切口護理，給予營養(yǎng)支持，對手術的成功、并發(fā)癥的及早發(fā)現(xiàn)及有效處理起到重要的作用。

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