區(qū)域動(dòng)脈灌注治療重癥急性胰腺炎的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

王 英，蘆春錦，孫紅偉，雷素華，周 潤(rùn)

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)病情急重，變化莫測(cè)，死亡率高。區(qū)域動(dòng)脈灌注(regional intra-arterial infusion，RAI)[1]作為重癥急性胰腺炎的非手術(shù)方法，已經(jīng)逐漸被認(rèn)可。RAI主要是通過(guò)胰腺局部動(dòng)脈灌注供藥，以提高胰腺組織的藥物濃度而發(fā)揮治療作用。在治療過(guò)程中常出現(xiàn)不同程度的副反應(yīng)，同時(shí)由于SAP容易產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥，影響治療效果。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是指通過(guò)全面了解和綜合評(píng)估患者的病情，及時(shí)有效地制定針對(duì)性護(hù)理措施，做到防患于未然，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而提高疾病治療效果[2]。2009年12月至2012年9月，本院肝膽外科對(duì)25例SAP患者進(jìn)行RAI治療，現(xiàn)將預(yù)見(jiàn)性護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例，男20例，女5例；年齡21～83歲，平均55.2歲；其中1例為膽道梗阻所致SAP，在外院行早期手術(shù)因病情加重轉(zhuǎn)入本院后行RAI治療，24例在入院時(shí)均未合并膽道梗阻和其他感染； 5例CT顯示主要壞死區(qū)域?yàn)橐阮^，20例為胰體尾；25例均符合SAP診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 治療方法

1.2.1 動(dòng)脈選擇及插管 在數(shù)字減影血管造影(DSA)引導(dǎo)下，胰腺血管造影顯示胰腺血供動(dòng)脈，選擇能覆蓋整個(gè)胰腺的胃十二指腸動(dòng)脈，經(jīng)股動(dòng)脈將導(dǎo)管插入胃十二指腸動(dòng)脈，并留置導(dǎo)管，注入肝素液封管，固定包扎后返回病房。

1.2.2 治療藥物 選擇肝素鹽水作為溶劑，肝素濃度為25 U/ml，經(jīng)微泵嚴(yán)格控制進(jìn)藥速度，按醫(yī)囑將5-氟尿嘧啶250 mg溶入20 ml肝素鹽水中，以40 ml/h恒速灌注，1次/12 h, 7～10 d為1療程；生長(zhǎng)抑素(施他寧)3 mg溶入50 ml肝素鹽水中，經(jīng)微泵以4 ml/h恒速24 h持續(xù)灌注，2周為1療程；選用三代頭孢菌素如頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)3.0 g溶入20 ml肝素鹽水中，40 ml/h恒速灌注，每隔12 h 1次。

1.3 結(jié)果 治愈24例，死亡1例，治愈率96%。

2 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 因病情危重，預(yù)后差，患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)性情緒。入院時(shí)護(hù)士熱情接待，消除患者的陌生感、緊張感；介紹疾病的相關(guān)知識(shí)及RAI治療方法的特點(diǎn)，以減輕其恐懼心理，與家屬配合做好患者的心理護(hù)理，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 穿刺側(cè)肢體護(hù)理及導(dǎo)管護(hù)理 導(dǎo)管置入后，穿刺側(cè)肢體伸直制動(dòng)24 h，減少翻身，穿刺處覆蓋無(wú)菌紗布并用彈性繃帶包扎2～3 d，0.5 kg沙袋壓迫穿刺處12 h,以防止穿刺部位出血和血腫；觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)有無(wú)減弱或消失和穿刺側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、感覺(jué)等，以便及早發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈血栓形成；每周更換2次外層敷貼,保持敷料干燥，如有浸濕，及時(shí)更換；保持導(dǎo)管通暢，每次灌注藥物均嚴(yán)格實(shí)行無(wú)菌操作，嚴(yán)禁在導(dǎo)管處輸血、采血等操作；拔管前閉管1～2 d，病情穩(wěn)定再拔除導(dǎo)管，拔管后繃帶包扎局部，沙袋壓迫,24 h內(nèi)穿刺側(cè)肢體不要彎曲，24 h后松解繃帶[4]，注意觀察肢體血循環(huán)情況。本組患者穿刺部位均未出現(xiàn)出血和血腫，1例拔管后出血，予沙袋壓迫后出血止。

2.3 微泵注藥的護(hù)理 正確使用微泵是保證動(dòng)脈灌注治療執(zhí)行的關(guān)鍵步驟。使用前檢查微泵是否正常；連接導(dǎo)管前，先將微泵壓力調(diào)節(jié)為高壓(H)狀態(tài)，否則動(dòng)脈血會(huì)迅速反流穿刺管，極易出現(xiàn)堵管；灌注速度以4～50 ml/h為宜，<4 ml/h，動(dòng)脈血可能倒流，>50 ml/h，患者有不適感覺(jué)，并可能加重胰腺水腫程度。

2.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.4.1 急性呼吸窘迫綜合征(adult respiratory distress syndrome,ARDS) SAP患者血清卵磷脂酶活性增高，肺泡表面活性物質(zhì)的活力降低，使肺泡表面張力增高和肺順應(yīng)性下降，極易發(fā)生ARDS[5]。囑患者絕對(duì)臥床休息，指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽方法，協(xié)助患者翻身、拍背；常規(guī)予低流量氧氣吸入，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，隨時(shí)調(diào)整給氧濃度；嚴(yán)密觀察患者生命體征，如有無(wú)胸悶、氣促、紫紺等癥狀；控制輸液量及速度，因?yàn)橐后w總量過(guò)大會(huì)導(dǎo)致胰腺組織水腫加重,影響治療效果。本組3例患者出現(xiàn)ARDS，2例治愈出院，1例因并發(fā)胰周膿腫、后腹膜殘余膿腫和消化道瘺等，搶救無(wú)效死亡。

2.4.2 應(yīng)激性潰瘍 SAP患者由于炎癥反應(yīng)，大量體液滲出，使腸道血供減少，氧耗增加，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒，腸黏膜上皮細(xì)胞損傷，從而易引起應(yīng)激性潰瘍[5]。觀察患者胃部有無(wú)不適、呃逆、腹脹；按醫(yī)囑行胃腸減壓治療，并觀察胃液排出量、顏色及性狀，按醫(yī)囑預(yù)防性使用胃酸抑制劑；中藥灌胃前，先回抽胃液，觀察胃液顏色，若有咖啡色液或出血情況，應(yīng)停止灌胃，先行止血對(duì)癥治療。本組未出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍病例。

2.4.3 麻痹性腸梗阻 胰腺周圍炎性反應(yīng)引起麻痹性腸梗阻，產(chǎn)生腹痛、腹脹等癥狀[6]。按醫(yī)囑執(zhí)行禁飲禁食，胃腸減壓，中藥灌胃1次/d，每次灌藥后夾閉胃管1 h，中藥保留灌腸2次/d，保留體內(nèi)1～2 h后排出,使中藥充分發(fā)揮藥效，有效促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)及腸內(nèi)毒素的排出。本組患者上腹部均有不同程度的壓痛、腹脹等癥狀，24例經(jīng)治療后腹痛、腹脹緩解，進(jìn)食后無(wú)惡心、嘔吐，1例患者因入院時(shí)合并多臟器功能障礙，治療后期腹脹腹痛加劇而死亡。

2.4.4 急性腎功能衰竭 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約25%SAP患者可發(fā)生急性腎功能衰竭[7]，其發(fā)生與休克有關(guān)，由于血管活性物質(zhì)及一些胰腺壞死組織毒性產(chǎn)物，導(dǎo)致腎血管痙攣；腹內(nèi)高壓導(dǎo)致腎血流、腎小球?yàn)V過(guò)率下降，從而導(dǎo)致少尿或無(wú)尿。嚴(yán)密觀察尿量，定期監(jiān)測(cè)血尿素氮、血肌酐及電解質(zhì)。本組1例發(fā)生急性腎功能衰竭，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀緩解。

2.5 藥物不良反應(yīng)的觀察 5-氟尿嘧啶能抑制胰酶合成與分泌,控制胰腺自身消化,但同時(shí)具有骨髓抑制的毒副作用，因此應(yīng)用5-氟尿嘧啶治療期間每天檢查血常規(guī)，若出現(xiàn)骨髓抑制征兆，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本組1例在用藥第4天出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板低于正常參考值，立即停藥，停藥后患者血常規(guī)等指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。

3 小 結(jié)

針對(duì)RAI治療SAP患者實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，做好心理護(hù)理，緩解患者負(fù)性情緒；加強(qiáng)穿刺側(cè)肢體護(hù)理及導(dǎo)管護(hù)理，可減少穿刺部位出血的發(fā)生率；做好微泵注藥護(hù)理，保證藥物治療效果；密切觀察ARDS、應(yīng)激性潰腸、麻痹性腸梗阻、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥的臨床癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨髓抑制副反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)患者疾病的治愈。

參考文獻(xiàn)：

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