從門診處方淺析我院不合理用藥現狀

盧華濤　李妮　都君寧

[摘要] 目的 為了進一步規(guī)范臨床診療行為，了解我院不合理用藥現狀，探討我院門診不合理用藥的情況及改進措施。方法 隨機抽取我院2011年門診處方8326張，根據藥品說明書及文獻，藥師對處方進行審核，包括不適當合并用藥、聯合用藥、配伍禁忌、用法用量、選用不當等問題進行綜合分析。 結果 8326張被抽查的門診處方中，合格率為97.2%，有3240張?zhí)幏绞褂每咕幬铮?8.92%，有316張?zhí)幏酱嬖诓缓侠碛盟幥闆r，占3.8%。結論 我院存在嚴重不合理用藥情況，今后應該綜合各種措施來改進不合理用藥，進一步提高合理用藥水平。

[關鍵詞] 處方；門診用藥；不合理用藥；改進措施

[中圖分類號] R969.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）01-159-03

處方作為具有法律效力的醫(yī)療文書，是由執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術資格的藥學專業(yè)技術人員進行審核、調配、核對，并作為患者用藥的憑證[1]。處方的質量高低直接關系到患者的治療效果甚至生命的安危。為了進一步提高處方質量，保證人民群眾的用藥安全，參照藥品說明書及各種文獻資料對我院2011年1～12月隨機抽取的處方進行分析，對其中不合理的處方進行總結，旨在為臨床合理用藥提供參考依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取我院2011年1～12月全年門診處方8326張，對其中不合格的處方進行分析。

1.2 方法

參照藥品說明書、《新編藥物學》、醫(yī)藥書籍、公開的文獻、國家法規(guī)，對其中的不合理用藥處方進行評價及分析。

2 結果

8326張被抽查的門診處方中，合格率為97.2%，有3240張?zhí)幏绞褂每咕幬铮?8.92%，有316張?zhí)幏酱嬖诓缓侠碛盟幥闆r，占3.8%。見表1。

3 討論

3.1 不適當合并用藥

3.1.1 主要表現在抗菌藥物的應用上，如一處方中將阿奇霉素和頭孢菌素類藥物聯用，其中阿奇霉素屬大環(huán)內酯類，是速效抑菌劑，而頭孢菌素類則屬于β-內酰胺類，為繁殖期殺菌劑，如將阿奇霉素和頭孢菌素類藥物聯用，則會因阿奇霉素抑制頭孢菌素類繁殖期殺菌作用而產生拮抗[2]。

3.1.2 一結核患者因精神壓力大，睡眠不好，醫(yī)生給予氯硝西泮治療失眠，該患者因治療結核服用抗結核藥品利福平，而利福平是肝藥酶誘導劑，增加氯硝西泮的消除，使血藥濃度降低，從而降低了療效。

3.2 藥物聯合毒副作用增加

3.2.1 一老年患者，醫(yī)生開具的處方為阿司匹林和格列本脲，雖然兩藥的作用不同，但兩藥同時競爭血漿蛋白結合部位，會導致格列本脲的血藥濃度升高，容易發(fā)生低血糖。

3.2.2 對藥物的藥理和副作用了解的不深入，如將卡托普利和螺內酯聯用，其中卡托普利為一血管緊張素轉換酶抑制劑，能使醛固酮的生成減少，提高血清鉀濃度。而螺內酯系一利尿藥，其受體與醛固酮競爭，可減少血清鉀排泄。因此，卡托普利和螺內酯聯用可顯著提高血清鉀濃度，從而發(fā)生鉀中毒[3]。

3.2.3 副反應加重，如氯丙嗪和苯海索聯用，其中使用較大劑量的氯丙嗪治療精神病時常可導致錐體外系反應的副作用，而苯海索具有中樞抗膽堿作用，可減輕錐體外系反應，氯丙嗪也具有一定的抗膽堿作用。兩者合用，則可使外周抗膽堿作用加強，進而加重副作用。

3.3 藥物配伍所產生的拮抗作用

同一類藥物聯合應用所產生的拮抗，如一處方中將阿司匹林和吲哚美辛腸溶片聯用，雖然兩藥都屬于非甾體抗炎藥，可抑制前列腺素合成酶，發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛及消炎的作用。但阿司匹林可競爭性拮抗抑制吲哚美辛腸溶片的吸收，進而使吲哚美辛腸溶片的血藥濃度降低[4]。

3.4 用法、用量及用時的不合理

3.4.1 大多數處方中所開具的β-內酰胺抗生素均是靜脈滴注，每日1次，這是不合理的。因β-內酰胺抗生素半衰期很短，并且是時間依賴型抗菌藥物，其殺菌效力與維持有效血藥濃度的時間成正比。因此，為確保療效，β-內酰胺抗生素應靜脈滴注，每日2～3次。另外，糜蛋白酶做超聲霧化時間過長，應控制在5min左右為佳[5]，因超聲霧化時間越長，糜蛋白酶的效價降低越明顯。

3.4.2 服藥時間不正確，如辛伐他汀、氟伐他汀等他汀類降脂藥物所開具的處方寫每日1次，但其實他汀類藥物在一天之中以夜晚服用最佳，因其可通過抑制膽固醇合成的限速酶——羥甲戊二酰輔酶A還原酶，從而發(fā)揮降脂的作用，而羥甲戊二酰輔酶A還原酶在夜間活性最高。

3.5 選用藥物不當

癲癇患者選用左氧氟沙星注射液。左氧氟沙星是一氟喹諾酮類藥物，其所含有的氟離子可通過血腦屏障進入腦組織，抑制腦內抑制性遞質γ-氨基丁酸與受體結合，進而增加中樞神經系統的興奮性，誘發(fā)癲癇。因此，有癲癇病史的患者應慎用左氧氟沙星[6-7]。另外，年齡在18歲以下的患者也應該避免使用左氧氟沙星注射液，其可影響骨骼發(fā)育[8-10]。

4 討論

由我院8326張?zhí)幏椒治隹梢姡谟绊懱幏劫|量的因素中臨床醫(yī)師是主要因素，對不合理用藥處方負主要責任。如臨床中不適當合并用藥、藥物聯合應用副作用增加、藥物配伍產生拮抗作用、用法用量時的不合理、選用藥物不當等不合理用藥與臨床醫(yī)師的醫(yī)學、藥學水平相關，并且與臨床醫(yī)師的責任感、患者個體差異的忽視也有著必然的聯系。另外，不合理用藥與藥師也有著較大的相關。如藥師與醫(yī)師間缺乏有效的溝通，審核處方不認真，調配錯誤，監(jiān)督不力等都有可能導致不合理用藥的發(fā)生。

另外，不合理用藥與醫(yī)師的認知有很大的關系，與醫(yī)師的經驗用藥、急功近利等因素相關。醫(yī)師往往不用價廉、效果好的“老藥”（基本的、普通的廉價療效好的藥品），而是憑經驗用藥，用一些藥效相當、價格更高的新藥來替代老藥，不僅增加了患者的負擔，也違背了用藥的一般原則。另外，臨床中常見重復用藥、大處方，這與國家財政投入不足和補償機制不完善，很多醫(yī)院通過藥品加成來增加收入有關。

綜上所述，臨床上醫(yī)師用藥應遵循與診斷相符，正確、合理的劑型、用法和用量，避免重復給藥，避免配伍禁忌的原則，同時藥師應嚴把處方審核關，均應切實加強專業(yè)學習，嚴格按照國家的各種法律、法規(guī)來進行臨床活動，杜絕臨床上的各種不合理用藥，防止不合理的處方出現，以確保廣大患者能夠實現合理、安全、有效、經濟的藥物治療。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-10-14）