新醫改形勢下醫院藥學發展的探討

王樹平，張美祥

湖北省黃岡市中心醫院藥劑科，湖北 黃岡 438000

當前，國內一些醫院陸續試行“藥品零差率”“醫事服務費”“藥房托管”“門診藥房剝離”等新的醫院藥學工作模式后，“醫藥分開”似乎成了醫院藥學改革的主流。如何面對新的醫改形勢？什么是醫院藥學發展方向？醫院藥學該如何發展？值得探討。

1 醫院藥學的性質與任務

《醫療機構藥事管理規定》中規定：“醫院藥事管理是指以醫院藥學為基礎，以臨床藥學為核心，促進臨床科學、合理用藥的藥學技術服務和相關的藥品管理工作。”醫院藥學工作任務就是按照《藥品管理法》及相關法律、法規監督，管理本機構臨床用藥和各項藥學服務。醫院藥學是醫院的重要組成部分，是提高醫療質量、保證患者用藥安全有效的重要環節。

近年來，隨著醫療技術的發展，新藥、新設備、新技術在醫院中的廣泛應用，醫院藥學已經從單一的藥品供應型工作模式向藥學技術服務型轉變。醫院藥學工作任務除藥品管理、調劑、制劑、藥品質量控制和藥學科研教學等工作外，還開展了向醫生、護士、患者提供藥物信息，協助醫生用藥、監測藥物療效、評價用藥合理性以及藥品不良反應監測等臨床藥學工作。醫院藥學的發展，對于臨床合理、安全、有效地使用藥物，避免藥源性疾病和事故，進一步提高醫院的醫療質量，保證人民的身體健康具有重大意義。

2 醫院藥學發展存在的問題

2.1 認識偏差導致醫院藥學地位弱化 目前，由于存在醫藥市場“混亂”，藥品重復生產，價格虛高，賄賂成風等問題，一些人認識上存在偏差，認為通過“醫藥分開”，實行藥品銷售“零利潤”，就能解決“看病貴”的問題。于是一些地方政府、衛生行政部門和醫院采取“藥房剝離”“藥房托管”“藥事外包”等形式，對醫院藥品銷售方式進行改革。實際上這種改革的結果：一是利于藥品經營企業增強藥品銷售市場壟斷、減少競爭，謀取利益最大化，實際上是打著“醫藥分開”旗號，建立新的利益鏈條的實現方式；二是進一步強化了一些醫院“重醫輕藥”觀念，醫院在采取出讓藥房經營權和出租人力資源的形式來轉嫁醫療成本的同時，醫院藥學地位被弱化。一些醫院把藥學部門列為“編外”或“后勤”科室，藥劑科主任甚至由護師、行管、財會等非藥學人員擔任，還有的讓藥學技術人員去做“掛號”等非專業工作；致使現有藥師隊伍不穩定，人才流失，高學歷藥學畢業生不愿意從事醫院藥學工作，藥事管理力度弱化，藥學服務能力下降，導致一些醫院藥學學科發展停滯不前，甚至倒退。

2.2 隊伍建設嚴重不足 具體表現：一是在“醫藥分開”的的輿論影響下，一些醫院近年來基本不增加藥學人員或壓縮藥學人員的正常進入，導致醫院藥學人員嚴重不足。二是醫院藥學隊伍學歷和職稱結構偏低，縣級以下醫院本科學歷以上的藥學人員比例很低。一些基層醫院其他專業人員和非專業人員從事藥學工作的現象十分普遍，這些人缺乏藥學相關知識，只能從事照單發藥這種簡單的機械性勞動，對處方用藥的安全性、合理性缺乏基本的甄別能力，對臨床醫學的相關知識更是知之甚少。醫院藥師很少有外出進修、培訓機會，更沒有系統的繼續教育計劃。醫院藥師普遍存在知識面過窄、缺乏必要的基礎醫學和藥物治療學方面的知識、缺乏與醫師和患者溝通的共同語言和能力、不能主動地參與臨床藥學服務工作等問題。一些醫院藥學人員存在自卑心理，感覺藥學工作在醫院不被重視，自己在醫院似乎“低人一等”，從而導致一些醫院藥師不思進取，藥學服務技能差，嚴重影響了藥師隊伍的整體素質。

2.3 管理模式滯后 醫療事業突飛猛進的發展速度，無疑給醫院藥學工作提出了新的工作任務和要求，醫院藥學學科分化發展是必然趨勢，現有的醫院藥學管理體制已經不能適應醫療的需要?，F在大多數醫院沿襲傳統的經驗管理和粗放管理，缺乏現代管理模式與機制，以致資料不全，信息不全，管理功能有限。雖然管理上引用了計算機系統，但僅用于藥房調劑和藥品管理，功能單一。對藥學工作質量控制大多停留在定性管理上，無法達到定量管理。另外，現代醫院藥事管理工作的行政職能更加明確，譬如，藥學信息提供、處方管理、不合理用藥干預、特殊藥品管理、ADR監測、抗菌藥物管理、高危藥品管理、醫保和基本藥物管理等。此外醫院藥事管理的很多工作需要接受衛生和計生委、食品藥品監督管理、物價、社保、紀委、公安等部門的監督與管理。現有的醫院藥學管理模式顯然不能承擔這些工作。

2.4 基礎設施差 隨著醫療事業的發展，近年來醫院的基礎設施和醫療設備都已經“鳥槍換炮”。但是與醫院藥學發展相適應的設施、設備建設卻十分滯后。一些基層醫院各類藥品的基本貯存條件很差，藥品庫房、貯藥容器、溫濕度控制和安全設施等都很落后。由于沒有必備的儀器設備和技術人員，一些醫院的藥品檢驗室和臨床藥學實驗室形同虛設，無法開展正常工作，與現代化醫院形成了強烈反差。常此以往，醫院藥學與醫院其他學科的距離將越拉越大。

3 對策與建議

《醫療機構藥事管理規定》中已經明確指出了醫院藥學發展方向——必須實現從藥品保障供給型向藥學技術服務型轉變。筆者認為，要實現醫院藥學發展，須做好如下幾方面工作。

3.1 統一認識，提高醫院藥學認知度。 醫院藥學是醫院醫療服務的重要組成部分，是患者安全、有效、經濟用藥的重要保證。醫改形勢下，醫院藥學除了一些專業服務、藥品質量和使用管理外，還應進行藥物經濟學研究。利用計算機網絡開展用藥計劃、用藥方案、用藥風險及效益等評估工作，如采用費用分析、最小費用分析、費用-效益分析等方法進行藥物利用研究，以求用最低的費用獲得最佳療效。此項工作的開展對節約衛生資源、減輕病人經濟負擔、契合醫改制度的落實都具有重要的意義。因此，加強醫院藥學發展才有利于醫改，“藥房托管”、將醫院藥學與醫療活動“剝離”等只會弱化醫院藥學發展，絕不是醫改的方向。

最近，中國藥學會醫院藥學專業委員會等專業學會形成了《醫改進行時—我國醫院藥學發展專家共識》[1]，就醫改形勢下醫院藥學面臨的挑戰及機遇、新醫改形勢下藥師的價值、以及如何促進醫院藥學健康持續發展等問題統一認識。這個形式很好，《共識》達成后，應該通過多渠道、多途徑宣傳，提高全社會對醫院藥學發展的認知度。

3.2 醫院藥學發展，不能急功近利 醫院藥學發展，不僅需要藥學的“分力”，更需要社會“合力”。因此，不能浮躁，不能急功近利。醫院藥學發展不能“行政化”。由于目前藥物不合理應用現象不同程度地存在，細菌耐藥性日趨嚴重、藥源性疾病逐年上升、藥品消耗金額持續走高、社會與個人經濟負擔沉重，這些問題困擾著社會各個層面。一些人認為這些問題是源于“以藥養醫”，試圖采取“藥房托管”“藥房剝離”改革模式，切斷醫院與藥品購銷的利益鏈條。實際上，“藥房托管”是另一種方式的“以藥養醫”，是在政府投入不足的情況下，醫院為解決經費困難，轉化醫療成本的一種策略，真正是“斬不斷理還亂”。此外，“藥房托管”后，醫療鏈條被斷成兩截，藥品供應及銷售由受托方管理，藥品使用管理由醫院負責。藥師職能就是買賣藥品，創造經濟效益，削弱了藥師為病人提供全方位藥學技術服務的責任，給藥品使用管理和監管方式帶來新的問題。譬如麻醉藥品和精神藥品、終止妊娠藥品、醫用毒性藥品等需要嚴格監管的藥品，如何在這種分段管理模式下，執行有效管理？因此，醫院藥學發展必須堅持“藥學”特性，而不能“行政化”。

3.3 突出重點，開展臨床藥學 當今藥物治療已經從經驗用藥、群體模式化用藥，逐步轉化為個體化用藥的階段。臨床用藥涉及的知識面廣，難度大，由具體執行醫療服務的醫護人員來承擔是不可能完成的。醫、護和患者需要藥師提供藥學新信息，以保證藥物應用安全、有效、經濟，并最大程度地減少藥害。因此，醫院藥學發展的重點是藥師進臨床，開展臨床藥學服務。藥師須走出藥房，走近患者，與醫護相結合，促進合理用藥。如協助醫師擬定合理的用藥方案；開展藥物配伍和相互作用的研究；血藥濃度監測；藥物基因學檢測；制定個體化的給藥方案；追蹤監察上市藥品不良反應的流行病學研究與上市藥品的質量和療效評價等。新的醫療模式給醫院藥學發展提供了難得的機遇，拓展服務理念，滿足不同人群的藥物治療需求，藥師進臨床已成為醫院藥學的首要工作模式。

3.4 分級管理，促進發展 臨床藥學工作是一個內涵豐富、邊緣學科涉及面廣、專業化程度很高的工作。目前我國臨床藥學工作還處在倡導期，開展臨床藥學的情況大致有如下幾種模式：一是被動地開展工作，包括編輯藥訊、審核處方、提供藥物信息和進行用藥咨詢；二是主動和被動相結合地開展工作，建立臨床藥師制，藥師和醫師一起查房、討論病例、寫藥歷、參與臨床急救、藥品不良反應報告收集整理、抗菌藥物等合理用藥指導；三是主動地開展工作，包括利用高效液相色譜(HPLC)、血藥濃度檢測儀(TDX)、熒光檢測儀等設備儀器，開展血藥濃度監測、藥物基因組學等實驗工作，以及進行藥物利用研究，結合實驗和研究結果指導臨床合理用藥。不同級別的醫院該開展哪些臨床藥學工作，國家并沒有明確的規定，那么，臨床藥學工作到底該做些什么，如何體現臨床藥學工作的內涵呢？衛生行政部門應該提出臨床藥學工作分層次管理目標，明晰不同級別醫院臨床藥學工作任務，并下達相應控制指標，以利于不同層級醫院臨床藥學的順利開展。

3.5 盡快從政策層面確立臨床藥學地位

3.5.1 加快藥師立法進程 明確藥師責任、權利、義務和執業資質管理，強化醫院藥學專業隊伍建設。 醫院里的醫師和護士，分別有《執業醫師法》和《護士執業注冊管理辦法》，而藥師法律地位卻長期缺失。藥師作為關乎人民生命健康安全的特殊職業，在藥品研制、質控、生產、銷售、使用等領域，對于保證藥品質量和藥學服務質量具有重要的意義。在發達國家和地區，藥師這一職業絕對不可自由進入，而是有一整套執業資格、執業準入和執業行為管理的法律規定，如英國、法國、德國、瑞典等國家早已制定了藥師執業的相關法律。建議國家相關單位盡早理順關系，開啟藥師法的立法工作。只有通過立法，才能確立藥師的法律地位和法律責任；才能對藥師的執業資格、職業準入和執業行為實行規范的管理，以更加明確藥師的責、權、利。而藥師隊伍，也只有在法律框架的保護和制約下，才能更規范的為保障人民群眾的健康提供自己的專業技術服務。此外，應該建立與住院醫師一樣的藥師規范化培訓。通過改革藥學教育模式，提高藥學人員的學歷層次，完善藥師知識結構。有計劃地選送在職藥師接受培訓，提高藥師隊伍的整體素質。

3.5.2 設立藥事服務費 藥學服務收取費用是世界一些發達國家的通行做法，有調劑費、藥師服務費、專業服務費、藥事服務費等不同稱謂。雖然表述不同，但內容基本一致。許多發達國家(地區)社會藥房和醫院藥學部門多采用單獨收費方式，以此對藥品調劑成本和調劑服務進行補償。藥事服務費既包括藥房人員、場地、設施、設備、材料、管理成本，又包括藥師調劑藥品及提供相關專業服務的價值。尤其是實行藥品“零利潤”銷售政策后，可以通過收取藥事服務費，彌補醫院資金來源不足，減輕國家財政負擔。

3.5.3 確定醫院藥事管理地位 現在，醫院藥學部門從事的藥學信息提供、處方管理、不合理用藥干預、特殊藥品管理、藥品不良反應監測、抗菌藥物管理、高危藥品管理、醫保和基本藥物管理等工作，都有明顯的行政管理屬性。建議將現在的藥學部(藥劑科)改為藥事管理部(科)，明確醫院藥學的行政管理職能和責任，且利于醫院藥事管理與衛生和計生委、食品藥品監督管理、社保、物價、紀委、公安等監督管理部門的對接。

醫院藥學是一個內涵豐富、邊緣學科涉及面廣、專業化程度很高的工作，在全社會共同關注和支持下，醫院藥學才能向規范化、標準化、科學化和現代化的方向發展。

[1] 中國藥學會醫院藥學專業委員會，中國醫院協會藥事管理專業委員會，中華醫學會臨床藥學分會，等.醫改進行時—我國醫院藥學發展專家共識[J].藥品評價,2014,11(12)8-12.