剖宮產的臨床應用和手術處理要點分析

劉 麗

（吉林省洮南市那金鎮衛生院，吉林 洮南 137109）

剖宮產的臨床應用和手術處理要點分析

劉 麗

（吉林省洮南市那金鎮衛生院，吉林 洮南 137109）

剖宮產；手術處理；要點分析

經陰道分娩是自然而且符合生理的分娩途徑，產婦分娩后能迅速康復，新生兒能更好的適應外界環境。剖宮產術是產科領域中的重要手術，我國剖宮產率有逐漸提高的趨勢，有些城市甚至高達70%，而歐洲發達國家的剖宮產率在15%～30%左右，北京婦產醫院20世紀60年代剖宮產率＜5%，70年代末到80年代為20%，90年代上升為40%。剖宮產率不斷升高不是中國特有的問題，在許多發達國家和發展中國家都是普遍現象。而在中國，社會因素所致剖宮產的比例已經占了所有剖宮產的30%～50%，有些地區甚至超過60%[1]。由于麻醉學、輸血、輸液、水電平衡知識以及手術方式、手術縫合材料的改進和控制感染等措施的進步，剖宮產已成為解決難產和某些產科合并癥，挽救產婦和圍生兒生命的有效手段。

1 臨床應用分析

1.1 剖宮產率升高的因素分析

從臨床分娩情況看，大致存在以下幾種因素可致剖宮產率升高：①孕婦通過各種媒介看到分娩撕心裂肺的呼叫，大大加劇了對分娩的恐懼心理，同時計劃生育為中國的基本國策，家人認為只生這一次少受罪為第一要素，多花錢而選擇剖宮產避免分娩之痛；②受到“母肥兒壯：的傳統觀念影響，導致孕期營養過剩，產婦體質量增加迅速而不加任何控制，沒有系統的產前盆底肌的訓練，甚至不工作全天在家待產，致使胎兒過大，造成陰道分娩困難；③封建迷信思想作祟，而選擇擇日擇時剖宮產；④對剖宮產手術風險認識不足，雖然現代醫學水平已經能夠保證剖宮產手術的絕大部分的安全性，但是依然還是會出現一些相應的手術及麻醉并發癥；⑤法律糾紛。胎兒大小、產力、產道、產婦的精神因素為決定分娩的四大要素，每一個環節出現問題都不能順利陰道分娩，甚至在產程進展過程中出現新生兒窒息或死亡。這些都會給臨床醫護工作者帶來一系列的麻煩或法律糾紛。所以，孕婦或家屬一旦要求手術分娩醫師一般不會拒絕；⑥醫院生存的經濟壓力，也是客觀存在的事實。由于剖宮產簡單又快速，相比陰道分娩，醫師付出的勞動少，獲得的收益大，即使毫無手術指征醫師也會答應孕婦的剖宮產要求。

1.2 嚴格掌握剖宮產的指征

剖宮產產婦術中出血、術后血栓形成率、再次妊娠發生前置胎盤和子宮破裂的概率遠高于經陰道分娩的產婦；同時剖宮產新生兒并發呼吸系統功能異常及發生弱視的概率高于陰道分娩新生兒，其抵抗力遠低于陰道生產新生兒。無醫學指征剖宮產不但不能降低圍生兒的病死率，反而增加了剖宮產術后病率及孕產婦病死率，因此不主張無醫學指征行剖宮產術[2]。醫師必須把握好手術指征，不能引導孕婦也選擇剖宮產。

剖宮產的指征主要包括：①導致難產的因素，如頭盆不稱、骨產道或軟產道異常、胎兒或胎位異常、臍帶脫垂、胎兒窘迫和具有剖宮產史等。②妊娠并發癥，如子癇前期重度、子癇、前置胎盤、胎盤早剝等。③妊娠合并癥，如某些子宮肌瘤、卵巢腫瘤；心臟病、糖尿病、腎病等內外科疾病；妊娠合并尖銳濕疣或淋病等傳染病。④珍貴兒，此為相對剖宮產指征。產婦年齡較大、多年不孕、多次妊娠失敗、胎兒寶貴等[3]。

2 剖宮產處理要點分析

2.1 手術切口的選擇和處理要點

常用的腹壁切口下腹正中縱切口，下腹正中縱旁切口和下腹橫切口，3種術式各有不同要求。初次剖宮產與再次剖宮產的切口亦有差異。傳統的剖宮產優缺點在此就不一一贅述。新式剖宮產較為常用，即腹部橫切口（第一次縱切口或有縱切口的患者除外）。該手術開腹時除切開皮膚外，對皮下組織及腹直肌行鈍性分離，對行走于其中的血管神經借切口本身的彈性完整的保留，組織損傷小、省去術中結扎止血。子宮全層縫合，減少縫合子宮的次數，有利于子宮的供血，功能恢復良好。關腹時皮下組織縫合3～5針，有利于切口愈合，且不會有皮下血腫形成。皮膚采用橫切口屬美容切口，因橫切口皮膚張力小故不易裂開。縱切口為慎用切口，為了美觀可行皮內縫合。

2.2 剖宮產術中娩頭困難的原因和處理要點

臨床工作中常見的導致娩頭困難的原因主要是：胎頭高浮、胎兒深嵌骨盆、麻醉效果不滿意、腹壁切口或子宮切口過小、術者與助手配合不協調、腹壁及子宮切口位置選擇不當（過高或過低）。針對以上因素處理方法如下：①切口位置。一般選擇2橫指的部位，取直線或弧形長約12 cm，不要過于追求美觀而切口過小，尤其術前發現胎頭高浮者。②經驗豐富的麻醉師很重要。③胎頭高浮。助手按壓腹部使胎頭下降后術者右手入宮腔將胎頭向子宮切口撬起，同時助手將腹壁及子宮切口的上緣向產婦頭端牽拉。或術者雙手入宮腔夾住胎頭（相當于產鉗）向外牽拉。如仍有困難實施內倒轉娩出胎兒。手術必須做到技術熟練、操作輕柔，避免切口撕裂和新生兒產傷。如遇巨大兒慎用此方法，應立即在子宮下段切口正中向上縱切1～2 cm，娩出胎兒。④胎頭深嵌骨盆。嚴格消毒外陰由臺下助產士自陰道上推胎頭助娩。

2.3 術中出血的防范和處理要點

術前充分準備，分析大出血的風險因素包括：①子宮張力過大，如多胎、羊水過多、巨大兒；影響子宮收縮的因素有多產、大劑量或長時間縮宮素引產、產程過長或滯產、感染存在。②子宮形態異常，如括子宮畸形、子宮肌瘤及臀位或橫位影響子宮下段形成時。③胎盤異常，胎盤前置、胎盤粘連或植入、胎盤早剝。④存在妊娠并發癥，如重度子癇前期、貧血、先天性心臟病及凝血機制障礙等。

對癥處理要點：①要保證術中子宮收縮良好，尤其是在子宮切口縫合過程中隨時掌控收縮情況，臨床上不乏在子宮切口甚至腹壁切口縫合后才發現的子宮大出血。按摩子宮和縮宮素的應用是第一步，如無效馬上行背帶式縫合，如效果仍不理想應用欣母沛，此藥因價格昂貴為治療性藥物而非預防性用藥。②胎盤剝離面出血縫合要注意深度，縫線應達到子宮內膜下3～5 cm處的血管層下方，必要時行子宮肌壁的貫穿縫合。③子宮切口出血。防止切口撕裂，注意切口的高度、長度要適當。如果子宮下段形成不佳、胎頭過大或二次剖宮產時，宜從切口兩側弧形向上剪開延長切口；胎頭過低、身陷盆腔者，應由助手從陰道上推胎頭再取出。徹底止血，子宮切口兩側端出血，應尋找出血點，從裂口處找退縮的血管，用4號絲線單扎，并利用縫線做牽引，直至頂端縫合好。一般縫合應超過頂端0.5 cm，縫合時需分清解剖位置，切記盲目縫扎而誤傷輸尿管；血腫形成時應切開血腫，尋找退縮血管，如有困難可用加壓法測試以確定斷裂血管位置，可在血腫內緣或下緣用絲線縫扎。其他部位的切口出血，外層和內層屬于子宮動脈周邊支及網狀支，可縫合止血；中層屬于弓形動脈，需單獨縫扎止血。避免盲目多次縫扎，縫扎過多、過密或過緊會導致局部血供不良，組織壞死，不利于切口愈合。

2.4 術后切口的感染和處理要點

預防性與治療性抗菌藥物應用原則不同，為達到有效目的，預防性抗菌藥物應在細菌接種之前應用或接種后立即應用，抗菌藥物應用時間延遲，其預防作用的效果將降低。另外療程應短，多數情況下應用單次抗生素。術中術后合理應用抗生素預防感染，積極處理治療并發癥，如妊娠合并糖尿病，抗炎的同時合理應用胰島素；妊娠合并先心病；心力衰竭合并肺炎，糾正心力衰竭的同時治療肺炎。如切口感染局部化膿裂開清創引流的同時全身應用抗生素。有經驗的資深臨床醫師，必須能迅速發現、確診所感染的病原體，避免錯誤選用抗生素。預防性抗生素能顯著改變皮膚菌群，術后耐藥的菌株增加。目前，人們已經發現新生兒耐藥菌株的感染率逐漸增加和潛在影響。所以，合理預防性應用抗生素極其重要[4]。

總之，剖宮產作為孕婦緊急狀況下終止妊娠的急救措施，陰道生產之外的補救分娩方式，已經是產科非常基本的手術。隨著手術率的增高，剖宮產術中、術后、甚至遠期并發癥已引起醫學界關注。作為臨床醫師都應做到手術準備充分，然后嚴格無菌操作，熟練掌握手術技巧，及時發現對癥處理各種并發癥。

[1] Zhang J,Liu YH. Cesarean delivery on maternal request in Southeast China[J].Obstet Gynecol,2008,111(5):1077-1082.

[2] 蘇應寬,劉新民.婦產科手術學[M].2版.北京:人民衛生出版社, 1994:157-159.

[3] 曹澤毅.中華婦產科[M].北京:人民衛生出版社,2000:927-930.

[4] Ledger WJ. Prophylactic antibiotics in obsterics-gynecology:acurrent asset,a future liability?[J].Expert Rev Anti Infect Ther,2006,4 (6):957-964.

R719.8

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1671-8194（2014）13-0383-02