22例小腦出血微創治療臨床療效觀察

李春鵬

河南獲嘉縣人民醫院內二科 獲嘉 453800

小腦出血發病突然、進展快，是神經科常見急重癥之一。血腫常累及腦干及（或）阻塞第四腦室，造成腦脊液循環障礙，顱壓急劇升高，出現枕骨大孔疝，引起死亡。年齡大者不能耐受開顱手術，內科保守治療效果極差。自2008年，我科采用微創介入側腦室引流加小腦血腫清除術治療小腦出血22例，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組22例，男18例，女4例；年齡65～82歲，平均72.4歲。合并高血壓16例，糖尿病11例，冠心病8例。發病至入院時間2～12h。意識清醒2例，嗜睡4例，淺昏迷5例，中、深度昏迷11例。

1.2出血部位及出血量所有病例均經CT檢查證實，小腦半球出血17例，蚓部出血2例，半球和蚓部混合出血3例；血腫破入三、四腦室者12例，破入全腦室4例。出血量11～32mL，平均21mL。

1.3方法

1.3.1 側腦室穿刺引流術：小腦血腫常引起第四腦室變形、移位，產生梗阻性腦積水或血腫破入三、四腦室致使腦脊液循環不暢或阻塞，使顱壓急劇升高，小腦手術成功的關鍵首先要解決腦脊液循環，減低顱內壓。常選擇非優勢半球側正中線旁開2.0cm（或依據術前CT影像確定）與眉弓上7.0～8.0cm的交點為穿刺點建立適宜的顱骨孔和穿刺通路，在鈍圓形鋼針引導下朝向雙側外耳孔假想連線方向將帶側孔的腦式引流管置入側腦室，見有血性腦脊液流出，用5mL注射器接引流管尾端，輕輕抽吸、沖洗后固定引流管距腦室平面上約15cm引流，以維持顱內壓在正常范圍。

1.3.2 小腦血腫清除術：密切觀察側腦室引流情況，待顱內壓基本正常，生命體征平穩后，實施小腦血腫微創清除術，步驟：①精確標出枕竇、橫竇、乙狀竇、環竇的顱表位置；②將眶耳線精確向后顱凹延伸至矢狀中線處；③將小腦血腫的最大層面線在顱表上與眶耳線平行標出；④CT片上測量血腫中心至中線的垂直距離，按CT比例尺算出厘米數，經此畫中線的平行線，該平行線與層面線的交點即為穿刺點，算出穿刺點至血腫中心的距離；⑤常規消毒、局麻后，在穿刺點用顱錐錐透顱骨，刺破硬腦膜，在鈍圓形鋼針引導下將14F腦式引流管沿矢狀面與眶耳線平行層面交線進入，見有暗紅色血液流出，確定置入深度后，用5mL注射器輕輕抽吸，一般抽出血腫的50%，用沖洗液反復沖洗至沖洗液變清后注入尿激酶針2萬～4萬U，閉管、固定。4h后抬高引流管距腦室平面約15cm引流。

1.4療效判斷標準按照日常生活能力（ADL）分級法評估預后：Ⅰ級：完全恢復日常生活；Ⅱ級：部分恢復或可以獨立生活；Ⅲ級：需要人幫助，扶拐可走；Ⅳ級：臥床，但是保持意識；Ⅳ級：植物狀態生存。Ⅰ級為臨床治愈，Ⅱ、Ⅲ級為臨床好轉，Ⅳ～Ⅴ級為差，臨床治愈及臨床好轉均為治療有效。

2 結果

4例嗜睡患者術后24h神志轉清；16例昏迷患者中，2例術后24h神志明顯好轉，5例術后48～72h神志逐漸好轉，6例術后72h神志好轉，3例血腫破入全腦室、深度昏迷患者術后腦脊液循環不暢，神志無好轉并出現嚴重并發癥。復查CT：6例術后1d血腫基本清除，4例術后2d血腫基本清除，5例術后4d血腫基本清除。2例死于急性期髙顱壓，呼吸、循環衰竭，1例持續昏迷，恢復期死于肺部感染，共死亡3例，病死率13.6%（3／22），3個月后隨訪，ADL評定：Ⅰ級5例，Ⅱ級8例，Ⅲ級3例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例，有效率72.7%（16／22）。

3 討論

小腦位于后顱窩，腦橋、延髓的背部，與第四腦室、腦干等重要結構毗鄰。小腦出血約占腦出血10%，病因仍以高血壓動脈粥樣硬化為主［1］。出血后血腫常累及腦干，出現腦干癥狀，擠壓第四腦室，使其變窄，破入第四腦室使腦脊液循環受阻，后顱窩壓力明顯升高，出現枕骨大孔疝，引起死亡。內科保守治療差，開顱清除血腫，需全麻下進行，手術時間長，創傷大，并發癥多，病死率高，特別對體質差、合并糖尿病、心臟病、肺部疾病、肝腎功能不全患者難以耐受，微創血腫清除術克服了上述缺點，不需開顱，損傷小，適應證廣，年齡大、體質差、器官功能不全的患者也能耐受。

3.1手術指證血腫直徑＞3.0cm，小腦半球血腫＞15 mL，蚓部出血量＞10mL，環池、四疊體池或四腦室受壓或消失，血腫破入四腦室，出現急性腦積水，神志不清呈嗜睡狀態，煩燥或昏迷，凡具有上述指證之一者均應手術治療［1］。

3.2血壓調控積極控制好血壓可防止繼續出血或再出血，一般控制在180／110mmHg以下，但并非絕對，由于小腦出血病情重，癥狀變化快，手術時機不容錯過，具備手術指證者，與家屬溝通并同意后，盡快手術，有研究發現，一旦手術清除血腫解除占位效應后，血壓更容易得到有效控制，說明盡早手術對降低顱內壓、降低血壓、防止再出血或持續出血大有裨益［3］。

3.3側腦室引流原則上小腦出血均要進行側腦室引流，以降低顱內壓，防止梗阻性腦積水致髙顱壓引起腦疝危及生命。但部分小腦出血由于出血距手術時間短，側腦室擴大不明顯，先做腦室引流有可能穿刺不成功，此可先行小腦血腫穿刺，穿刺后意識障礙仍不減輕，復查CT腦室有一定擴張后行腦室穿刺引流。如小腦血腫穿刺后生命體征平穩，意識轉清，復查CT腦室無擴大，可不做腦室引流［4］。

3.4小腦穿刺小腦出血患者多有意識障礙，不能采用俯臥位，須采用側臥位，且難以保持屈頸，顱底坡度大，穿刺點不易固定，開始可用左手扶持固定，緩慢進行；抽吸過程中注意保持顱壓穩定，用力要小，一般用5mL注射器輕輕抽吸，如開始不易抽吸，可注入尿激酶溶解后抽吸；定時復查CT，根據CT情況及時拔管，并不要求血腫全部清除，只要血腫對第四腦室和腦干的壓迫基本解除，占位效應不明顯，即可拔管，但要注意保留腦室引流，待腦室內積血基本清除，特別是第三、四腦室通暢1／2以上，拔除腦室引流管，為防止腦室系統感染，在顱骨孔周圍、引流袋與引流管連接處、引流袋出口包裹的無菌敷料每12h注入1次碘伏，保持無菌狀態［5］，必要時進行腦脊液置換，促進腦室通暢。

［1］饒明俐，林世和主編 .腦血管疾病［M］.北京：人民衛生出版社，2002：153.

［2］劉永生，申明峰 .高血壓性小腦出血的外科治療［J］.中國實用神經疾病雜志，2008，11（2）：60.

［3］余曉春，王震，陳勇軍，等 .微創穿刺術治療高血壓腦出血時間窗的研究［J］.國際腦血管病雜志，2008，16（8）：569.

［4］姚志遠 .微創顱內血腫清除術治療小腦出血36例［J］.臨床醫學，2010，30（2）：43.

［5］吳新立，王大耀，方廣元，等 .破入腦室系統性丘腦出血治療方法的選擇［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15（13）：62.