甲狀腺手術中顯露喉返神經的作用分析

余慶林

河南羅山縣第三人民醫院普外科 羅山 464200

在進行甲狀腺手術時，距離喉返神經較近，很容易造成對喉返神經的損壞，一側被損壞時，會造成患者聲音嘶啞，但一旦兩側都被損壞，可能會造成患者窒息，后果嚴重。喉返神經損壞是甲狀腺手術中比較常見的一種并發癥，也是比較嚴重的一種。本文分析甲狀腺手術時，采用何種方法能夠更好地保護患者的喉返神經不受損傷，保證患者的安全，減少并發癥的發生［1］。現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料2013－01—06入院進行甲狀腺手術的患者共120例，術中顯露喉返神經70例（觀察組），不顯露喉返神經50例（對照組）。觀察組70例，男23例，女47例，平均年齡43.5歲；甲狀腺良性腫瘤22例，甲狀腺癌17例，甲狀腺功能亢進14例，甲狀腺惡性淋巴瘤8例，胸骨后甲狀腺腫5例，甲狀腺炎4例。對照組50例，男15例，女35例，平均年齡41.3歲；甲狀腺良性腫瘤19例，甲狀腺癌14例，甲狀腺功能亢進8例，甲狀腺惡性淋巴瘤4例，胸骨后甲狀腺腫3例，甲狀腺炎2例。

1.2手術方法醫生在進行甲狀腺手術前，先清楚了解人體甲狀腺周圍的神經分布，特別是喉返神經，小心進行解剖，顯露喉返神經。患者仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，以充分顯露頸部；頭部兩側用小沙袋固定，以防術中頭部左右移動污染切口。2組手術均緊貼甲狀腺固有被膜操作，手術分離甲狀腺在甲狀腺固有被膜和外科被膜間進行［1］。根據患者要求手術均在全麻下進行。觀察組：先貼腺體切斷結扎甲狀腺懸韌帶，將腺體上動脈雙重結扎并切斷，用同樣的方法緊貼甲狀腺結扎切斷其中靜脈，將下級和側葉向內向上牽引，在側葉背面尋找甲狀腺下動脈，在此動脈的深面沿著氣管和食管溝從淺到深分離，找到銀灰色線狀組織，并追查到環甲膜入喉處即可確定為喉返神經。然后同樣緊貼甲狀腺結扎甲狀腺下動脈的分支，避開喉返神經行甲狀腺腺葉切除術或次全切除術。甲狀腺功能亢進者應切除腺體約90%，殘留腺體大小如一拇指節可遮蓋甲狀旁腺及喉返神經，不影響患者正常生理功能；結節性甲狀腺腫大患者，可適當多保留一些，腺體后被膜應盡量保留，以防止損傷喉返神經。且手術縫合時不要進針太深，以免縫住喉返神經造成損傷。對照組：解剖甲狀腺韌帶、上動脈和其中靜脈的方法與觀察組相同，然后處理甲狀腺下動脈，在進入腺體處緊貼腺體結扎切斷甲狀腺下動脈前后兩支，不顯露喉返神經，根據患者病情做甲狀腺次全切或保留被膜行腺葉切除術。

1.3統計學處理用SPSS 13.0統計學軟件進行數據處理，計數資料用%表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組共顯露喉返神經130條，其中發現右側喉不返神經1例，均發自右側迷走神經，未發生損傷。觀察組在顯露過程中出現喉返神經損傷3例（4.3%），其中2例發生暫時性損傷，經對癥治療后恢復，1例發生永久性損傷，進行喉返神經的吻合治療術，術后隨訪2年仍未恢復。對照組手術中出現聲音嘶啞16例（32%），4例出現喉不返神經損傷；暫時性喉返神經損傷6例，術后均恢復；因瘢痕造成聲音嘶啞2例，理療3個月后恢復；永久性損傷4例，均行喉返神經吻合術，但聲音嘶啞情況均未改變，喉鏡檢查為聲帶麻痹。觀察組治療情況優于對照組，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1喉返神經解剖學特點喉返神經起于迷走神經干，左側起始于主動脈弓前由迷走神經分出，繞主動脈弓下方，沿氣管、食管間溝上行，在環甲關節后方進入喉部，前支分布于喉內的內收肌，后支分布于喉內的外展肌，右側右鎖骨下動脈前方由右迷走神經分出向下，繞此動脈，然后沿氣管、食管間溝上行，到環甲關節后方入喉。左右迷走神經下行至胸腔后分為左右喉返神經，后分別繞主動脈弓和右側鎖骨下動脈下方上行，在甲狀腺下動脈前、后和分支間走行，于甲狀軟骨下角前下方入喉，喉返神經可以有多個入喉點［1］。喉返神經在頸部的位置不恒定，變異是造成損傷的主要原因，變異常發生在右側喉返神經。喉返神經雖多在甲狀腺下動脈后方上行，但也有在動脈分支間穿過或跨動脈前方，甚至與動脈不發生關系。

3.2喉返神經損傷的原因主要原因有［2］：（1）術者對喉返神經解剖及變異知識不熟，對甲狀腺、甲狀旁腺或頸部淋巴結病變所致的喉返神經行程改變缺乏了解，或操作精細，盲目止血，盲目鉗夾或縫扎等引起。（2）手術中使用電刀處理甲狀腺背側室造成神經電灼傷。（3）如再次行甲狀腺手術者，甲狀腺可能已失去正常形態，神經組織被瘢痕壓迫推擠，術中不能清晰辨認喉返神經，造成永久性損傷。（4）腫瘤侵犯或者甲狀腺功能亢進患者因腺體充血腫大比較嚴重且腫瘤侵犯神經，術中比一般腺體出血量大，手術分離困難，也可能導致喉返神經損傷。但甲狀腺手術中是否顯露喉返神經一直存在爭議。Lahey于1938年首次提出在甲狀腺手術中常規顯露喉返神經可以降低喉返神經損傷率的觀點，因其解剖變異較多，常規解剖下的保護不充分，直視下操作才最安全，才能使甲狀腺切除更徹底。但也有學者認為，顯露喉返神經本身也會增加損傷機會，顯露過程中的分離和解剖操作也增加了出血的可能，鉗夾等止血過程大大增加了損傷喉返神經的幾率。我們的體會是：缺乏經驗的外科醫生，在行甲狀腺大部分切除時應顯露喉返神經，以減少損傷機會；體積較小的結節性甲狀腺腫大、功能亢進、單純的甲狀腺瘤是否顯露喉返神經兩者差異不大；體積較大的甲狀腺次全切除時和巨大甲狀腺瘤時甲狀腺葉全切除時，常規顯露喉返神經以預防永久性損傷；對甲狀腺次全切除術體積不大的甲狀腺，可不必顯露喉返神經，以縮短手術時間，減少患者痛苦。

3.3甲狀腺手術中如何預防喉返神經損傷喉減少喉返神經損傷的關鍵在于預防。我們總結的方法為：術者操作輕柔，避免暴力牽拉甲狀腺組織；避免大塊進行組織結扎，減少鈍性分離；盡量避免在甲狀腺外后方使用電刀，以免損傷喉返神經；自行解剖甲狀腺下動脈、靜脈和喉返神經的關系，因此處變異較多，術者操作應更加精細；因喉返神經在甲狀腺上級有有個入喉點，所以在處理甲狀腺懸韌帶時應盡量遠離氣管，靠近甲狀腺組織。

3.4喉返神經損傷的治療喉返神經損傷后的治療應依具體情況針對性處理，手術后立即出現聲音嘶啞者，可能因喉返神經被結扎、鉗夾而出現，需要再次手術才能解除；手術后3天左右出現聲音嘶啞者，可不進行手術，多因水腫或血腫壓迫所致，應用神經營養藥和激素治療；如神經離斷無損傷應爭取纖維技術對端吻合；如4到6個月聲音仍沒有恢復者，應考慮手術探查。單側喉返神經損傷一般采用非手術療法，如針灸、理療和口服維生素B1及B12等，同時進行發聲治療，多數患者因健側聲帶的代償聲音嘶啞可逐步好轉。另有學者認為，甲狀腺喉返神經損傷患者即使是單側損傷，可產生通氣障礙，患者術后更易發生感染和心臟應激反應。故如條件允許發現患者喉返神經損傷后一周內進行探查手術最合適，再次手術以首次手術后3到6個月為宜［3］。

綜上所述，在甲狀腺手術中預防喉返神經損傷的關鍵是要求醫師熟悉掌握頸部解剖學知識，因喉返神經出現變異的比例較高，醫師術前應詳細檢查，詳盡的術前檢查可以預先評估手術的難易程度，預測喉返神經損傷的可能性。熟悉喉返神經的正常解剖關系，并了解變異和畸形結構，對于防止喉返神經損傷保證手術的順利、安全進行具有非常重要的意義，否則會影響手術療效，嚴重損傷者會影響患者的生活質量。根據腫物大小選擇切口，不可僅僅為了頸部美觀而局限于小切口，手術時醫師應仔細解剖、剝離，避免過分牽拉，盡量減少喉返神經損傷的幾率［4］。通過本文兩組患者手術情況的對比發現，甲狀腺手術中顯露喉返神經是必要的，尤其對手術經驗不是很豐富的醫師，顯露喉返神經尤為重要，但顯露程度并非越多越好［5－6］，這需要具體情況具體分析。醫生應在多次的手術中總結經驗，逐漸摸清喉返神經的分布規律和走向特點，熟悉常見的幾種變異情況，手術時盡量耐心，動作要輕柔，最大程度上做到完美解剖，防止對喉返神經的誤傷。

［1］武林楓，劉連新，趙明，等 .甲狀腺手術中顯露喉返神經的意義［J］.中華普通外科雜志，2005，20（2）：92－94.

［2］徐宏立 .甲狀腺手術中預防喉返神經損傷體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13（21）：70－71.

［3］呂新生 .甲狀腺手術時喉返神經損傷的預防和治療［J］.中國普通外科雜志，2006，16（1）：1－3.

［4］姜彥，董頻，李曉艷，等 .甲狀腺手術中解剖喉返神經的意義［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22（12）：544－546；550.

［5］徐宏立 .甲狀腺手術中預防喉返神經損傷體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13（21）：70－71.

［6］王存川，蘇超 .腔鏡甲狀腺手術致喉返神經損傷及其預防［J］.中國實用外科雜志，2007，27（9）：706－707.