普通肝素聯合低分子肝素鈣治療癥狀輕微急性缺血性卒中臨床分析

陳曉祥

山東莒縣人民醫院神經內科二病區 莒縣 276500

1 資料與方法

1.1病例選擇將2009－01—2013－01我院神經內科收治的符合入選標準的癥狀輕微的急性缺血性卒中患者120例，隨機分為治療組和對照組，每組60例。治療組男36例，女24例；年齡39～85歲，平均62歲，從發病到就診住院時間1～24h，平均9.6h。對照組男38例，女22例；年齡40～86歲，平均63歲，從發病到就診住院時間1～24h，平均9.4h。2組年齡、性別、發病時間及神經功能缺損程度比較差異均無統計學意義，具有可比性P＞0.05。

1.2入選標準（1）年齡18～80歲；（2）發病＜12h；（3）癥狀表現為高級智能減退、構音障礙、肢體運動呈輕偏癱或共濟失調等，采用美國國立衛生院神經功能缺損評分（NIHSS）為3～15分，以發病12h內NIHSS評分下降2分為呈進展性征象；（4）血壓＜180／100mmHg；（5）凝血功能無異常，血小板計數＞100×109／L；（6）同時所有患者在治療過程中均經頭顱CT或MRI，明確低密度病灶或排除梗死后腦出血（出血轉換）者。

1.3治療方法治療組中普通肝素和低分子肝素鈣具體用法為：按2～3mg／kg肝素靜脈注射，觀察患者病情1.5h，無出血征象后，隨即皮下注射低分子肝素鈣0.4mL，以后按每12h皮下注射0.4mL，連用5～7d。其余治療如對照組一樣，根據病情變化給予抗血小板藥物、脫水、控制血壓、神經保護、中成藥制劑、對癥支持等治療。

1.4觀察指標采用美國國立衛生院神經功能缺損評分（NIHSS）對患者治療時和治療14d時進行評測，依據評分變化判定療效。

1.5統計學分析采用SPSS 11.0軟件進行統計分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1治療前后NIHSS評分的變化NIHSS評分治療組治療前14.6±4.5）分，治療14d后（9.4±3.1）分；對照組治療前（14.5±4.7）分，治療14d后（13.1±3.3）分。治療組第14天神經功能缺損評分較治療前明顯降低（P＜0.05），與對照組比較在用藥第14天評分也明顯降低 （P＜0.05）。

2.2不良反應治療組出現牙齦出血、尿血各1例，對照組出現尿血1例，二者對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

臨床中對于癥狀輕微的腦梗死，治療指南不推薦常規使用抗凝劑，加之目前因醫療環境復雜，常常過多顧忌抗凝的安全性，而對于這些癥狀輕微具有進展性的急性缺血性卒中患者，采取非溶栓或抗凝的保守治療，在臨床中常常療效不好［1］。癥狀輕微的急性缺血性卒中常有惡化的可能，特別是經顱多普勒或CT血管造影發現顱內血管閉塞者，它往往是缺血的進展，而不是因卒中早期復發導致的不良結果，患者的惡化率往往較高，臺灣彰化地區的一項研究也表明NIHSS評分＞3分是輕型卒中患者預后不良的一項獨立危險因素（OR，5.95；95%CI：1.10～32.12）。近幾年來越來越多證據表明可采用更為積極的抗凝或溶栓治療［2］，比早期二級預防的抗血栓治療更有效。因此對于NIHSS評分為3～15分的進展性卒中患者，結合臨床經驗進行分層和個體化治療，在治療時間窗內，在告知風險的基礎上，在患者及家屬同意情況下，可以考慮靜脈抗凝或溶栓治療。

普通肝素其特點是抗凝起效快，但因其藥理特點，在應用時常常緩慢靜滴維持其抗凝效果，使其有較高的出血風險，現在臨床上應用多有顧忌。和普通肝素相比低分子肝素鈣是具有生物利用度高、半衰期長、不良反應小和一般不需要監測凝血指標的優點，一度廣泛應用于治療急性期腦梗死，但國外一些研究對低分子肝素治療缺血性卒中療效的評價不一［3］，在臨床中我們也發現單用低分子肝素對腦梗死患者的神經功能缺損評分的改善作用不大，究其原因，其皮下注射的應用方式遠比靜脈應用普通肝素抗凝起效慢，而對于急性期血栓形成特點來講，及時干預凝血因子的激活，才能取得良好效果，這可能是效果差的原因之一。

為充分發揮各自藥效，我們先用普通肝素發揮其快速抗凝后皮下注射低分子肝素以求維持其抗凝效果，這種抗凝方法既符合臨床上應用抗凝藥物治療缺血性卒中的診療規范的［4］，又有效地避免了抗凝帶來出血的不良反應，從實際臨床中我們也取得較好臨床效果，在治療中，我們還發現，尤其對發病時間越短臨床效果更佳，同時我們還發現不良反應發生在發病時間長、梗死面積較大的患者，這也符合腦動脈閉塞后腦組織發生的病理生理特點。嚴格使用指征后不良事件發生較少，具有安全性。

綜上所述，癥狀輕微的具有進展性的急性缺血性卒中的治療以溶解或控制血栓增長為治療重點，特別是從血栓形成特點看出，越早應用抗血小板聚集、抗凝或溶栓等藥物臨床效果越好。我們在對這類患者抗凝治療上，選擇普通肝素聯合低分子肝素鈣為主的治療療效肯定，具有安全性。當然因我們病例數少及入選病例具有進展的特殊性等原因，得出的結論需進一步研究證實。

［1］Ohara T，Nagakane Y，Tanaka E，et a1.T1echaracteristics of patients with poor outcomes who did not receive intravenous thrombolysis because of mild symptoms［J］.Int J Stroke，2010，5（SUPPL2）：101.

［2］劉潔一，吳紀霞，戴陽陽，等 .普通肝素泵與低分子肝素聯合阿司匹林治療進展性腦卒中［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15（24）：58－59.

［3］姬海超，閏福嶺 .輕型腦梗死的溶栓治療［J］.中華腦血管病雜志（電子版），2012，6（5）：1－6.

［4］胡微銘，王維治 .神經內科主治醫生1000問［M］.北京：中國協和醫科大學出版社，2011：392.